Manuální skupinová kognitivně-behaviorální terapie sociální úzkosti v první epizodě psychózy

Preambule

Sociální úzkost je vysoce převládající u lidí se schizofrenií a souvisejícími psychotickými poruchami a představuje hlavní překážku pozitivního funkčního výsledku. Vyšetřovatelé nedávno vyvinuli psychosociální intervenci pro sociální úzkost, která je specificky přizpůsobena lidem s psychózou. Adaptovaná kognitivně-behaviorální terapie (CBT) intervence pro psychózu se musí zaměřit na stigma spojené s nemocí, možnou přítomnost špatných sociálních dovedností, klamné a perzekuční představy, potenciální omezené schopnosti čtení a související kognitivní deficity, které jsou charakteristickým znakem schizofrenie a související psychózy. Naše předběžná data z nekontrolovaného hodnocení naší nové intervence u první epizody psychózy odhalila významný pozitivní dopad této 13týdenní skupinové intervence na projevy sociální úzkosti. V návaznosti na tyto slibné výsledky nyní výzkumníci navrhují provést multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii, aby otestovali účinnost této intervence ve vztahu k aktivní kontrole sestávající ze skupiny kognitivní nápravy. Jejich primárním cílem je ukázat účinnost této intervence na symptomy sociální úzkosti, jak je stanoveno na základě self-report opatření a opatření hodnocených lékařem. Jejich sekundárním cílem je prozkoumat dopad takové intervence na klinické a funkční výsledky. Vysoce narušující povaha sociální úzkosti u psychózy je dobře známá a navrhovaná studie nakonec ukáže, že léčba tohoto aspektu stavu je možná a povede ke zlepšení fungování.

Od roku 2010 do roku 2012 vyšetřovatelé nabídli svou CBT intervenci pro sociální úzkost několika skupinám pacientů v Douglasově institutu a nyní, v poslední době, v McGill University Health Center (MUHC). Vyšetřovatelé použili nekontrolovaný návrh doporučený k vyhodnocení proveditelnosti a potenciálních přínosů pilotní psychosociální intervence. Ve své studii proveditelnosti nabídli tuto intervenci pěti skupinám klientů, kteří byli součástí Programu prevence a včasné intervence pro psychózy (PEPP-Montreal) a dvěma skupinám klientů s déle trvajícím onemocněním z Programu psychóz v Douglasově institutu. a z MUHC, resp. Všichni účastníci byli doporučeni svým ošetřujícím týmem (např. psychiatr, zdravotní sestra, case manager atd.) a byli podrobeni screeningu naším výzkumným týmem za účelem vyhodnocení přítomnosti významné sociální úzkosti. Účinky této intervence hodnotili pomocí čtyř škál: Sociální interakční škála úzkosti (SIAS), inventář sociální fobie (SPIN) a stručná škála sociální fobie (BSPS), strukturovaná klinická diagnostika (SCID-I) pro diagnostický a statistický manuál ( DSM-IV).

Při zaměření na jejich práci v FEP v našem programu PEPP-Montreal 25 z 29 účastníků, kteří byli přijati do studie proveditelnosti, splnilo diagnostická kritéria pro sociální fobii, zatímco 4 představovaly „hraniční“ případy, které jasně hlásily významné potíže se sociálními interakcemi a aktivní vyhýbání se sociálním situacím. Z 29 klientů, kteří zahájili skupinovou intervenci, ji 3 nedokončili (dokončení je definováno jako účast na více než 50 % sezení). Celková účast těch, kteří dokončili týdenní 13týdenní program, byla vynikající, s průměrem 11 návštěv na účastníka (v rozmezí 9–13), což potvrzuje, že intervence byla účastníky dobře tolerována. U 26 pacientů, kteří dokončili intervenci, bylo na konci 13týdenní léčby pozorováno významné snížení sociální úzkosti u všech tří měření (SPIN, SIAS, BSPS). Pozorovali jsme velikosti účinku 1,04 na SIAS, 0,93 na SPIN a 0,95 na BSPS, po korekci na vnitrosubjektovou závislost mezi průměry pro celkový vzorek účastníků, kteří dokončili intervenci. Tyto velikosti účinku jsou poměrně velké a představují silné ospravedlnění pro pokračování ve větším měřítku zkoumání této nové intervence. Je důležité, že z 24 účastníků s diagnózou sociální fobie na základě SCID-I před léčbou pouze dva na konci studie stále splňovali diagnostická kritéria. Kromě toho vyšetřovatelé použili stupnici Internalizované stigma duševního onemocnění (ISMI) a pozorovali významné snížení stigmatu po tomto zásahu (p < 0,01), což naznačuje, že naše intervence se skutečně zaměřuje na stigma účinným způsobem.

Po zjištění potenciálních přínosů naší nové psychosociální intervence pro sociální úzkost, vyšetřovatelé vymysleli kontrolní podmínku pro reprodukci některých aspektů naší skupinové intervence bez aktivních složek skupinové CBT. Byla zvolena podmínka aktivní kontroly, která by mohla kontrolovat spontánní změny symptomů sociální úzkosti, účinek pobytu ve studii a terapeutické nasazení. Při výběru aktivního kontrolního stavu je nezbytné, aby se tento zásah nezaměřoval na sociální úzkost a přitom stále kontroloval nespecifické účinky popsané výše. Jak uvádí Everitt, kontrolní intervence, která se nezaměřuje na sledované symptomy, by měla potenciálně vést k větší velikosti účinku mezi experimentální léčbou a kontrolním stavem, a jako taková vyžaduje menší vzorek. Několik výzkumníků potvrdilo vhodnost kognitivní remediační terapie (CRT) jako kontrolní podmínky pro intervenci KBT: dvě nedávné velké multicentrické studie zahrnující skupinovou intervenci KBT ke zlepšení náhledu pacientů na jejich nemoc nebo ke zlepšení negativních symptomů použily CRT. jako jejich aktivní kontrolní podmínka. CRT zaměřená na kognitivní výkon může být nabízena ve skupinovém formátu a představuje tak velmi slibnou kontrolní podmínku pro navrhovanou studii.

V posledních několika letech bylo vyvinuto několik počítačově podporovaných kognitivních remediačních terapií (CACRT). Mnohé z těchto programů vyvinutých speciálně pro psychiatrické pacienty se řídí strukturovaným protokolem a jsou poskytovány v malých skupinách pod dohledem vyškoleného terapeuta. Cílem těchto programů je zlepšit výkon v kognitivních doménách, u kterých bylo zjištěno, že brání fungování. Cílem intervence je poskytnout pacientům pozitivní zkušenost prostřednictvím podpory pozitivních postojů k učení a pacienti jsou povzbuzováni k tomu, aby si rozvinuli dovednosti samostatného učení, stejně jako pocit kompetence a sebedůvěry. Intervence je také navržena tak, aby zvýšila povědomí o silných a slabých stránkách vlastních stylů učení pacientů. Tato konkrétní metoda je výhodná, protože její cíle odpovídají jiným modelům psychiatrické rehabilitace a protože má teoretické základy v neuropsychologii, učení, pedagogické psychologii, rehabilitační psychologii, sebeurčení a terapii zaměřené na klienta. Dále se ukázalo, že CRT je účinná při zlepšování kognitivních schopností pacientů, ale má menší dopad na sociální fungování. Od podzimu 2011 vyšetřovatelé vyvinuli skupinový CRT program ve spolupráci s Programem psychózy Douglasova institutu a své výsledky prezentovali na nedávné vědecké konferenci. Vyšetřovatelé navrhují použít v současné studii protokol Dr. Christophera Bowieho. Tato psychosociální intervence představuje vynikající kontrolní podmínku pro jejich randomizovanou kontrolovanou studii: je prováděna ve skupinovém formátu srovnatelném s jejich navrhovanou skupinovou intervencí KBT, která kontroluje potenciální nespecifické účinky prosté účasti na skupinové aktivitě. Navíc, ačkoli se jedná o skupinovou aktivitu, sociální interakce jsou omezené, protože každý účastník tráví většinu času individuální prací na počítači.

Navrhovaná studie

Obecný cíl: Cílem tohoto výzkumného návrhu je zhodnotit účinnost skupinové KBT intervence (experimentální stav) u sociální úzkosti u psychózy první epizody ve srovnání se skupinovou kognitivní nápravou (kontrolní stav) na snížení symptomů sociální úzkosti.

Primární cíl: Porovnat účinnost 13týdenní skupinové KBT intervence upravené pro osoby s psychózou pro snížení symptomů sociální úzkosti na stav aktivní kontroly, který se skládá z 13týdenní skupinové kognitivní remediační terapie.

Primární hypotéza: Ve srovnání s aktivní kontrolní skupinou budou jedinci, kteří dostanou krátkou manuální intervenci KBT, vykazovat snížení symptomů spojených se sociální úzkostí, jak bylo stanoveno pomocí škály sociální interakce (SIAS), inventáře sociální fobie (SPIN) a krátkého přehledu. Škála sociální fobie (BSPS) na konci 13 týdnů intervence a při následném hodnocení (3 a 6 měsíců). Navíc méně účastníků, kteří dostávají CBT, bude na konci studie splňovat diagnostická kritéria DSM-IV pro sociální fobii.

Sekundární cíl: Změřit účinek skupinové intervence KBT pro sociální úzkost v první epizodě psychózy na klinický výsledek a funkční výsledek.

Sekundární hypotéza: Po léčebné studii bude skupina CBT vykazovat lepší klinický výsledek ve srovnání s kontrolní skupinou, definovaný jako délka symptomatické remise při sledování. Pokud jde o funkční výsledek, budou vykazovat významné zlepšení na základě sebehodnotícího měření zotavení (škála hodnocení zotavení) a na měření hodnoceném lékařem, sociální a pracovní funkční škále (SOFAS) při 3 a 6měsíčních následných kontrolách. .

Metody

Návrh studie: Bude provedena randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající experimentální skupinu, která bude dostávat skupinovou CBT pro sociální úzkost plus standardní péči, s aktivní kontrolní skupinou, která bude dostávat CACRT a standardní péči. Během procesu randomizace a přerozdělování účastníků budou dvě skupiny porovnány podle závažnosti sociální úzkosti, úrovně fungování a pohlaví (jak je popsáno níže), aby se předešlo jakékoli počáteční skupinové nerovnosti. Účastníci budou hodnoceni před a po léčbě. Budou také požádáni, aby se vrátili k dokončení dvou následných hodnocení (po 3 a 6 měsících), aby bylo možné změřit účinek léčby v průběhu času a ověřit, zda jsou zachovány předpokládané terapeutické zisky. V rámci těchto následných hodnocení účastníci vyplní různé dotazníky a škály.

Účastníci: Tato studie se bude konat v Montrealu a bude zahrnovat pět klinik první epizody psychózy přidružených k McGill University nebo Université de Montréal (UdeM). Patří mezi ně PEPP-Montréal, Douglasův institut (ředitel Dr. Ashok Malla, spoluřešitel), Program první epizody psychózy z Židovské všeobecné nemocnice (ředitel Dr. G. Eric Jarvis, spoluřešitel) a Program první epizody psychózy z MUHC (ředitel Dr. Howard Margolese, spoluřešitel) ze sítě McGill a The Clinique Jeunes Adultes Psychotiques z Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (ředitel Dr. Amal Abdel-Baki, spoluřešitel) a Program des Premiers Épisodes Psychotiques z Institut Universitaire de Santé Mentale de Montréal (ředitel Dr. Luc Nicole, spoluřešitel) z UdeM. Tyto související programy první epizody psychózy poskytují kompletní řadu služeb pro dospělé trpící psychózou, včetně hodnocení, prevence, léčby, hospitalizace, ambulantních a rodinných služeb, rehabilitace, modifikovaného asertivního komunitního case managementu a variabilního komunitního sledování. Tyto programy poskytují následné sledování po dobu až pěti let. Dohromady těchto pět programů první epizody obsluhuje celou populaci Montrealu (2,2 milionu) a má více než 1 000 aktivních pacientů a kromě toho přijímá asi 300 nových klientů ročně.

Screening potenciálních účastníků: Nábor účastníků bude usnadněn spoluřešiteli, kteří jsou klinickými vedoucími v různých službách zapojených do této studie, a kulturou integrace klinické péče a výzkumu, která charakterizuje tyto různé programy.

Klinické hodnocení: Po provedení screeningu a získání informovaného souhlasu bude účastníkovi poskytnuta strukturovaná klinická diagnóza (SCID) pro DSM-IV k potvrzení diagnózy psychotické poruchy ve spolupráci s výzkumným psychiatrem. Pokud je diagnóza potvrzena a je stanovena způsobilost pro studii, podstoupí účastník důkladné klinické hodnocení při příjmu, 3měsíčních a 6měsíčních následných kontrolách a na konci terapie. Hodnocení příznaků bude zahrnovat stupnici pro hodnocení pozitivních příznaků (SAPS) a škálu pro hodnocení negativních příznaků (SANS) a také stupnici deprese v Calgary. Sociální úzkost bude posuzována pomocí tří škál: SIAS je 20-položková škála, která měří úzkost při mezilidských setkáních; SPIN je 17-položková škála hodnotící různé dimenze sociální úzkosti včetně strachu, vyhýbání se a fyziologického nepohodlí; Brief Social Fobia Scale (BSPS) je 11-položková klinicky hodnocená škála hodnocení vyvinutá Davidsonem, která specificky měří strach, vyhýbání se a autonomní fyziologické reakce, které jsou obvykle spojeny s většinou běžných sociálních situací. Kromě toho bude modul sociální fobie SCID-I použit k potvrzení diagnózy sociální fobie. Máme rozsáhlé zkušenosti se správou těchto nástrojů a naši hodnotitelé dosáhli vysoké úrovně spolehlivosti mezi hodnotiteli (ICC 0,79-,92). Nakonec bude administrována škála hodnocení zotavení (RAS) a škála sociálního a pracovního fungování (SOFAS). RAS je 41-položkový self-report měření, které zkoumá různé dimenze funkčního zotavení, jak je vnímá samotný pacient. SOFAS se používá k hodnocení úrovně sociálního a pracovního fungování jednotlivce nezávisle na celkové závažnosti psychiatrických symptomů. Hodnocení se provádí nejprve za účelem přidělení kategorie (1-10) na základě popisu této kategorie a toho, jak se vztahuje na jednotlivce, poté následuje číselné skóre v rámci této kategorie.

Neuropsychologické hodnocení: Počáteční hodnocení účastníků bude zahrnovat Wechslerovu zkrácenou škálu inteligence (WASI), test inteligenčního kvocientu pera a papíru (IQ), který se skládá ze 4 dílčích škál (slovní zásoba, podobnosti, blokový design, maticové uvažování). Bude podán pouze jednou jako součást počátečního hodnocení před léčbou. Účastníci budou také hodnoceni pomocí CogState, počítačové kognitivní baterie 11 úloh, které hodnotí 7 kognitivních domén (uvažování/řešení problémů, rychlost zpracování, pozornost/bdělost, vizuální učení a paměť, verbální učení a paměť, pracovní paměť a sociální poznávání) . Obojí bude podávat vyškolený hodnotitel pod dohledem neuropsychologa. CogState je opakovatelná neuropsychologická baterie, která byla speciálně navržena pro schizofrenii a související psychózy. Toto hodnocení bude použito k: potvrzení, že účastníci mají IQ alespoň 70; prozkoumat jakýkoli dopad CACRT na neurokognitivní výkon; prozkoumat, zda kognitivní výkon predikuje odpověď na léčbu u CBT, jak někteří navrhují.

Postup pro nábor účastníků a skupinovou randomizaci: Potenciální účastníci budou identifikováni klinickým personálem ve spolupráci s koordinátorem projektu v rámci zúčastněných programů rané psychózy. Ve všech případech budou vyšetřovatelům odkázáni pouze klienti, kteří svému ošetřujícímu týmu naznačí přání dozvědět se více o výzkumné studii. Jakmile je získán formální souhlas a je dokončen úvodní screeningový postup, koordinátor výzkumu posoudí celkové fungování účastníka a jeho způsobilost pro současnou studii provedením škály Global Assessment Scale (GAF), která se v mnoha studiích ukázala jako spolehlivá a platná. klinické měřítko fungování. Toto opatření umožní výzkumníkům porovnávat účastníky nejen podle kognitivních schopností (tj. středně pokročilá úroveň čtení) a jazyk (tj. neformální účastnická zpráva o jazykové znalosti), ale také o jejich funkčnosti. Skóre použité pro stratifikaci bude skóre 50 nebo více, které identifikuje účastníky „vysoce funkční“ versus „nízkofunkční“. Kromě toho budou účastníci požádáni, aby vyplnili SIAS, SPIN a BSPS, a pro tuto studii budou osloveni ti, kteří mají skóre nad hraničními hodnotami popsanými výše. Stručný popis obou psychosociálních intervencí (CBT a CACRT) nabídne zdroj doporučení a případ bude postoupen koordinátorovi výzkumu. Během tohoto úvodního sezení provedou výzkumní pracovníci polostrukturovaný rozhovor, subškála sociální fobie / úzkost SCID-I. Náhodné přiřazení bude provedeno pomocí počítačem řízeného randomizačního protokolu, který zlepšuje přidělení náhody dané skupině úpravou pravděpodobností přiřazení na základě frekvence a charakteristik současného členství ve skupině na klíčových charakteristikách příjmu, které by mohly ovlivnit výsledky. Randomizaci provede biostatistik (spolužadatel Norbert Schmitz), který není nijak spojen s léčbou a nachází se mimo místo léčby. Nábor účastníků a hodnocení symptomů bude prováděno koordinátorem výzkumu a výzkumným asistentem, který bude vůči léčbě slepý. Po dokončení náhodného přiřazení bude naplánována schůzka pro terapeutickou relaci pro osoby, kterým byla přidělena CBT, a pro osoby, kterým byla přidělena CACRT.

Očekáváme, že dokončení náboru pro tuto studii bude trvat čtyři roky.

Věrnost léčby a opatření kontroly kvality: Abychom zajistili, že obě intervence budou prováděny v souladu s podrobnými pokyny uvedenými v příslušných příručkách, zavedeme opatření kontroly kvality. Pro skupinovou CBT použijeme přístup vyvinutý jedním ze spoluřešitelů (T.L.), který je specifický pro skupinovou intervenci u časné psychózy. Stručně řečeno, všechna sezení budou nahrávána a skupinová adaptace kognitivně-behaviorální terapeutické škály bude poté dokončena dvěma zkušenými CBT terapeuty. Audiokazety z prvních 5 sezení každé skupiny budou zkontrolovány dvěma zkušenými KBT terapeuty a nabídnou terapeutům supervizi. Poté bude vyšetřeno přibližně 1 ze 3 sezení, nebo více, pokud je to požadováno. U stavu aktivní kontroly zahrnující kognitivní nápravu bude za kontrolu kvality odpovědný Dr. Bowie (spoluřešitel), který má v této oblasti rozsáhlé zkušenosti. Dr. Bowie již provedl několik randomizovaných kontrolovaných studií využívajících kognitivní nápravné intervence. Terapeuti budou vyškoleni registrovaným klinickým psychologem, který je starším klinikem s více než 12letými zkušenostmi s kognitivní nápravou.

Léky: Léky budou monitorovány měsíčně pomocí informací z různých zdrojů (manažeři případů, psychiatři a pacienti), aby bylo zajištěno, že výsledky nejsou způsobeny změnami v medikaci.

Zaslepení hodnocení: I když je dobře známo, že provádění klasického dvojitě slepého hodnocení v randomizované kontrolované studii (RCT) psychosociální intervence není proveditelné, věříme, že je důležité provádět slepá hodnocení výsledků studie. Proto budou všechna hodnocení prováděna vyškoleným dvojjazyčným hodnotitelem, který se nebude podílet na provádění studie, provádění intervencí ani na jakýchkoli schůzkách souvisejících se studiem.

Vedení klinického hodnocení: Řídící výbor se bude scházet pravidelně, přibližně jednou za tři měsíce.