Manuell kognitiv beteendeterapi i grupp för social ångest vid psykos i första avsnittet

Inledning

Social ångest är mycket utbredd hos personer med schizofreni och relaterade psykotiska störningar, och utgör ett stort hinder för ett positivt funktionsresultat. Utredarna har nyligen tagit fram en psykosocial intervention för social ångest som är speciellt anpassad för personer med psykos. En anpassad kognitiv beteendeterapi (KBT)-intervention för psykoser måste inriktas på det stigma som är kopplat till sjukdomen, den möjliga närvaron av dåliga sociala färdigheter, vanföreställningar och förföljande idéer, potentiellt begränsade läsförmåga och associerade kognitiva brister som är kännetecknet för schizofreni och relaterade psykoser. Våra preliminära data från en okontrollerad utvärdering av vår nya intervention i första episod psykos avslöjade en signifikant positiv effekt av denna 13-veckors gruppintervention för manifestationer av social ångest. Efter dessa lovande resultat föreslår utredarna nu att genomföra en randomiserad kontrollerad multicenterstudie för att testa effektiviteten av denna intervention i förhållande till ett aktivt kontrolltillstånd som består av en kognitiv remedieringsgrupp. Deras primära mål är att visa effekten av denna intervention på symtom på social ångest som bestäms av självrapporteringsmått och klinikerklassade åtgärder. Deras sekundära mål är att undersöka effekten av en sådan intervention på kliniska och funktionella resultat. Den kraftigt försämrande karaktären av social ångest vid psykos är väl etablerad och den föreslagna prövningen kommer i slutändan att visa att behandling av denna aspekt av tillståndet är möjlig och kommer att resultera i förbättrad funktion.

Från 2010 till 2012 har utredarna erbjudit sin KBT-intervention för social ångest till flera grupper av patienter vid Douglas Institute och nu, på senare tid, vid McGill University Health Center (MUHC). Utredarna har använt en okontrollerad design som rekommenderas för att utvärdera genomförbarheten och potentiella fördelar med en psykosocial pilotintervention. I sin förstudie erbjöd de denna intervention till fem grupper av klienter som ingick i programmet för förebyggande och tidiga insatser för psykos (PEPP-Montreal) och till två grupper av klienter med långvarig sjukdom, från psykosprogrammet vid Douglas Institute och från MUHC, respektive. Alla deltagare hänvisades av sitt behandlande team (t.ex. psykiater, sjuksköterska, handläggare, etc.) och screenades av vårt forskarteam för att utvärdera förekomsten av betydande social ångest. De utvärderade effekterna av denna intervention med hjälp av fyra skalor: Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) och Brief Social Phobia Scale (BSPS), Structured Clinical Diagnosis (SCID-I) for Diagnostic and Statistical Manual ( DSM-IV).

Med fokus på sitt arbete i FEP vid vårt program PEPP-Montreal uppfyllde 25 av 29 deltagare som rekryterades för förstudien diagnostiska kriterier för social fobi, medan 4 representerade "gränsfall" som tydligt rapporterade betydande svårigheter med sociala interaktioner och aktiva undvikande av sociala situationer. Av de 29 klienterna som påbörjade gruppinterventionen fullbordade 3 inte den (fullbordande definieras som att de deltog i mer än 50 % av sessionerna). Den totala närvarofrekvensen för dem som genomförde det veckovisa 13-veckorsprogrammet var utmärkt, med ett genomsnitt på 11 sessioner per deltagare (från 9-13), vilket bekräftar att interventionen tolererades väl av deltagarna. För de 26 patienter som fullföljde interventionen observerades en signifikant minskning av social ångest på alla tre åtgärderna (SPIN, SIAS, BSPS) i slutet av den 13 veckor långa behandlingen. Vi observerade effektstorlekar på 1,04 på SIAS, 0,93 på SPIN och 0,95 på BSPS, efter att ha korrigerat för beroende inom ämnet bland medel för det totala urvalet av deltagare som genomförde interventionen. Dessa effektstorlekar är ganska stora och representerar en stark motivering för att fortsätta en större undersökning av denna nya intervention. Kritiskt är att av de 24 deltagarna med en SCID-I-baserad diagnos av social fobi före behandlingen, var det bara två som fortfarande uppfyllde diagnostiska kriterier i slutet av studien. Dessutom administrerade utredarna skalan Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) och observerade en signifikant minskning av stigma efter denna intervention (p<.01), vilket tyder på att vår intervention verkligen riktar sig mot stigma på ett effektivt sätt.

Efter att ha fastställt de potentiella fördelarna med vår nya psykosociala intervention för social ångest, utarbetade utredarna ett kontrollvillkor för att reproducera några av aspekterna av vår gruppintervention utan de aktiva ingredienserna i grupp-KBT. Ett aktivt kontrolltillstånd som kunde kontrollera för spontana förändringar i symtom på social ångest, effekten av att vara i en prövning och terapeutiskt engagemang valdes. Vid valet av ett aktivt kontrolltillstånd är det viktigt att denna intervention inte riktar sig mot social ångest samtidigt som den kontrollerar de ospecifika effekterna som beskrivs ovan. Som diskuterats av Everitt bör en kontrollintervention som inte riktar in sig på symtomen av intresse potentiellt leda till en större effektstorlek mellan den experimentella behandlingen och kontrolltillståndet, och som sådan kräver ett mindre urval. Flera forskare har intygat lämpligheten av kognitiv remedierande terapi (CRT) som ett kontrollvillkor för KBT-intervention: två nyligen genomförda stora multicenterstudier som involverade en grupp-KBT-intervention för att förbättra patienternas insikt om sin sjukdom eller för att förbättra negativa symtom har använt CRT som deras aktiva kontrolltillstånd. CRT-inriktad kognitiv prestation kan erbjudas i gruppformat och representerar således ett mycket lovande kontrollvillkor för den föreslagna studien.

Flera datorstödda kognitiva remedieringsterapier (CACRT) har utvecklats under de senaste åren. Många av dessa program utvecklade specifikt för psykiatriska patienter följer ett strukturerat protokoll och ges i små grupper under överinseende av en utbildad terapeut. Målen med dessa program är att förbättra prestanda på kognitiva domäner som har fastställts för att hindra funktion. Interventionen syftar till att ge en positiv upplevelse för patienter genom att främja positiva attityder till lärande, och patienterna uppmuntras att utveckla självständiga inlärningsförmåga samt en känsla av kompetens och självförtroende. Interventionen är också utformad för att öka medvetenheten om styrkorna och svagheterna i patienternas egna inlärningsstilar. Denna speciella metod är fördelaktig eftersom dess mål matchar andra psykiatriska rehabiliteringsmodeller och eftersom den har teoretiska baser inom neuropsykologi, lärande, pedagogisk psykologi, rehabiliteringspsykologi, självbestämmande och klientcentrerad terapi. Dessutom har CRT visat sig vara effektivt för att förbättra patienternas kognitiva förmågor men har mindre inverkan på social funktion. Sedan hösten 2011 har forskarna utvecklat ett grupp-CRT-program i samarbete med Douglas Institutes psykosprogram och har presenterat sina resultat vid en nyligen genomförd vetenskaplig konferens. Utredarna föreslår att man ska använda Dr Christopher Bowies protokoll i den aktuella studien. Denna psykosociala intervention representerar ett utmärkt kontrollvillkor för deras randomiserade kontrollerade studie: den genomförs i ett gruppformat som är jämförbart med deras föreslagna grupp-KBT-intervention, som kontrollerar för potentiella ospecifika effekter av att helt enkelt delta i en gruppaktivitet. Dessutom, även om detta är en gruppaktivitet, är sociala interaktioner begränsade eftersom varje deltagare tillbringar större delen av tiden med att arbeta individuellt på en dator.

Föreslagen studie

Allmänt syfte: Målet med detta forskningsförslag är att utvärdera effekten av en grupp-KBT-intervention (experimentellt tillstånd) för social ångest vid psykos i första avsnittet i jämförelse med gruppbaserad kognitiv remediering (kontrolltillstånd) för att minska symtom på social ångest.

Primärt mål: Att jämföra effekten av en 13-veckors grupp-KBT-intervention anpassad för personer med psykoser för att reducera symtom på social ångest till ett aktivt kontrolltillstånd som består av en 13-veckors gruppkognitiv remedieringsterapi.

Primär hypotes: Jämfört med den aktiva kontrollgruppen kommer individer som får den korta manuella KBT-interventionen att visa en minskning av symtom som är förknippade med social ångest, vilket fastställts med Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) och Brief Social Phobia Scale (BSPS) i slutet av 13 veckors intervention och vid uppföljningsbedömningar (3- och 6-månader). Dessutom kommer färre deltagare som får KBT att uppfylla DSM-IV diagnostiska kriterier för social fobi i slutet av studien.

Sekundärt mål: Att mäta effekten av en grupp KBT-intervention för social ångest vid första episod psykos på kliniskt utfall och funktionellt utfall.

Sekundär hypotes: Efter behandlingsförsöket kommer KBT-gruppen att visa bättre kliniskt resultat jämfört med kontrollgruppen, definierat som längden av symtomatisk remission vid uppföljningar. För funktionellt resultat kommer de att visa betydande förbättringar på ett självrapporterande mått på tillfrisknande (Recovery Assessment Scale) och på ett klinikerklassat mått, Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) vid 3- och 6-månadersuppföljningar .

Metoder

Studiedesign: En randomiserad kontrollerad studie kommer att genomföras där experimentgruppen, som kommer att få grupp-KBT för social ångest plus standardvård, jämförs med den aktiva kontrollgruppen som kommer att få CACRT och standardvård. Under randomiseringsprocessen och fördelningen av deltagare kommer de två grupperna att matchas med avseende på svårighetsgraden av social ångest, funktionsnivå och kön (enligt beskrivningen nedan) för att undvika eventuell initial gruppojämlikhet. Deltagarna kommer att bedömas före och efter behandlingen. De kommer också att uppmanas att återkomma för att slutföra två uppföljningsbedömningar (efter 3 och 6 månader) för att mäta effekten av behandlingen över tid och verifiera om de antagna terapeutiska vinsterna upprätthålls. Som en del av dessa uppföljande utvärderingar kommer deltagarna att fylla i olika frågeformulär och skalor.

Deltagare: Denna studie kommer att äga rum i Montreal och kommer att involvera fem psykoskliniker i första avsnittet anslutna till McGill University eller Université de Montréal (UdeM). Dessa inkluderar PEPP-Montréal, Douglas Institute (direktör Dr Ashok Malla, medutredare), First Episod Psychosis Program från Jewish General Hospital (direktör Dr. G. Eric Jarvis, medutredare) och First Episod Psychosis Program från MUHC (direktör Dr. Howard Margolese, medutredare) från McGill-nätverket och The Clinique Jeunes Adultes Psychotiques från Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (direktör Dr. Amal Abdel-Baki, medutredare) och Program des Premiers Episodes Psychotiques från Institut Universitaire de Santé Mentale de Montréal (direktör Dr. Luc Nicole, medutredare) från UdeM. Dessa relaterade psykosprogram i första avsnittet tillhandahåller alla ett komplett utbud av tjänster för vuxna som lider av psykos, inklusive utvärdering, förebyggande, behandling, sjukhusvistelse, öppenvård och familjetjänster, rehabilitering, modifierad självständig hantering av fall i samhället och varierande uppföljningar av samhället. Dessa program ger uppföljning i upp till fem år. Tillsammans betjänar dessa fem första avsnittsprogram hela Montreals befolkning (2,2 miljoner) och har mer än 1 000 aktiva patienter, förutom att de tar emot cirka 300 nya kunder per år.

Screening av potentiella deltagare: Rekryteringen av deltagare kommer att underlättas av medutredarna, som är kliniska chefer vid de olika tjänsterna som är involverade i denna studie, och av den kultur av integration av klinisk vård och forskning som kännetecknar dessa olika program.

Klinisk bedömning: Efter att screeningen utförts och informerat samtycke har erhållits kommer deltagaren att ges en strukturerad klinisk diagnos (SCID) för DSM-IV för att bekräfta diagnosen en psykotisk störning i samarbete med en forskningspsykiater. Om diagnosen bekräftas och behörighet för studien fastställts kommer deltagaren att genomgå en grundlig klinisk bedömning vid intag, 3-månaders- och 6-månadersuppföljningar och i slutet av behandlingen. Symptomutvärdering kommer att inkludera skalan för bedömning av positiva symtom (SAPS) och skalan för bedömning av negativa symtom (SANS), samt Calgary Depressionsskalan. Social ångest kommer att bedömas via tre skalor: SIAS är en 20-punktsskala som mäter ångest i mellanmänskliga möten; SPIN är en skala med 17 punkter som bedömer flera dimensioner av social ångest inklusive rädsla, undvikande och fysiologiskt obehag; Brief Social Phobia Scale (BSPS) är en bedömningsskala med 11 punkter av kliniker som utvecklats av Davidson och som specifikt mäter rädsla, undvikande och autonoma fysiologiska reaktioner som vanligtvis förknippas med de vanligaste sociala situationerna. Dessutom kommer modulen för social fobi i SCID-I att användas för att bekräfta en diagnos av social fobi. Vi har lång erfarenhet av att administrera dessa instrument och våra bedömare har uppnått en hög nivå av tillförlitlighet mellan bedömare (ICC 0.79-.92). Slutligen kommer Recovery Assessment Scale (RAS) och Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) att administreras. RAS är en självrapporteringsåtgärd med 41 punkter som undersöker flera dimensioner av funktionell återhämtning som uppfattas av patienten själv. SOFAS används för att utvärdera individens nivå av social och yrkesmässig funktion oberoende av den övergripande svårighetsgraden av psykiatriska symtom. Betygen görs först för att tilldela en kategori (1-10) baserat på beskrivningen av den kategorin och hur den gäller för individen, följt av en numerisk poäng inom den kategorin.

Neuropsykologisk bedömning: Initial bedömning av deltagarna kommer att inkludera Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), en intelligenskvot (IQ) för penna och papper som består av 4 sub-skalor (Vocabulary, Similarities, Block Design, Matrix Reasoning). Det kommer endast att administreras en gång som en del av den initiala bedömningen före behandling. Deltagarna kommer också att utvärderas med CogState, ett datoriserat kognitivt batteri med 11 uppgifter som utvärderar 7 kognitiva domäner (resonemang/problemlösning, bearbetningshastighet, uppmärksamhet/vaksamhet, visuell inlärning och minne, verbal inlärning och minne, arbetsminne och social kognition) . Båda kommer att administreras av en utbildad utvärderare under överinseende av en neuropsykolog. CogState är ett repeterbart neuropsykologiskt batteri som designades speciellt för schizofreni och relaterade psykoser. Denna bedömning kommer att användas för att: bekräfta att deltagarna har en IQ på minst 70; utforska eventuell påverkan av CACRT på neurokognitiv prestation; utforska om kognitiv prestation är prediktiv för behandlingssvar i KBT, som vissa föreslår.

Tillvägagångssätt för deltagarrekrytering och grupprandomisering: Potentiella deltagare kommer att identifieras av klinisk personal, i samarbete med projektkoordinatorn, inom de deltagande programmen för tidiga psykoser. I samtliga fall kommer endast klienter som till sitt behandlande team har indikerat att de vill veta mer om forskningsstudien hänvisas till utredarna. När formellt samtycke har erhållits och ett första screeningförfarande har slutförts, kommer forskningskoordinatorn att bedöma deltagarens övergripande funktion och behörighet för den aktuella studien genom att genomföra Global Assessment Scale (GAF), som har visat sig i många studier vara en tillförlitlig och giltig kliniskt mått på funktion. Denna åtgärd kommer att tillåta forskare att matcha deltagare inte bara på kognitiva förmågor (dvs. mellanläsnivå) och språk (dvs. informell deltagare-rapport om språkkunskaper) men också om deras funktionalitet. Poängen som används för stratifiering kommer att vara en poäng på 50 eller mer, vilket kommer att identifiera "högfunktionella" kontra "lågfunktionella" deltagare. Dessutom kommer deltagarna att bli ombedda att fylla i SIAS, SPIN och BSPS, och de med en poäng över gränsvärdena som beskrivs ovan kommer att kontaktas för denna studie. En kort beskrivning av båda psykosociala insatserna (KBT och CACRT) kommer att erbjudas av remisskällan och ärendet remitteras till forskningssamordnaren. Under denna första session kommer forskarpersonalen att genomföra en semistrukturerad intervju, socialfobi/ångest-underskalan i SCID-I. Slumpmässig tilldelning kommer att utföras med hjälp av ett datordrivet randomiseringsprotokoll, som förbättrar chanstilldelningen till en given grupp genom att justera tilldelningssannolikheter baserat på frekvensen och egenskaperna hos nuvarande gruppmedlemskap på nyckelintagsegenskaper som kan påverka resultaten. En biostatistiker (medsökande Norbert Schmitz) som inte är kopplad till behandling i någon egenskap och placerad på avstånd från behandlingsplatsen kommer att utföra randomiseringen. Rekrytering av deltagare och symtombedömningar kommer att utföras av en forskningssamordnare respektive en forskningsassistent och den senare kommer att vara blind för behandling. När den slumpmässiga tilldelningen är klar, kommer en tid för terapisessionen att bokas in för de som tilldelats att få KBT och för de som tilldelats att få CACRT.

Vi räknar med att det tar fyra år att slutföra rekryteringen till denna studie.

Behandlingstrohet och kvalitetskontrollåtgärder: För att säkerställa att båda insatserna utförs i enlighet med de detaljerade riktlinjerna i respektive manualer kommer vi att införa kvalitetskontrollåtgärder. För grupp-KBT kommer vi att använda det tillvägagångssätt som utvecklats av en av medutredarna (T.L.) som är specifikt för gruppintervention vid tidig psykos. Kortfattat kommer alla sessioner att spelas in på ljud och gruppanpassningen av Cognitive-Behavioral Therapy Scale kommer sedan att slutföras av två erfarna KBT-terapeuter. Ljudbanden från de första 5 sessionerna i varje grupp kommer att granskas av två erfarna KBT-terapeuter och de kommer att erbjuda handledning till terapeuterna. Efteråt kommer ungefär 1 av var tredje session att granskas, eller fler om så begärs. För det aktiva kontrolltillståndet som involverar kognitiv remediering kommer Dr. Bowie (medutredare), som har lång erfarenhet inom detta område, att ansvara för kvalitetskontroll. Dr. Bowie har redan genomfört flera randomiserade kontrollerade studier med hjälp av kognitiva remedieringsinterventioner. Terapeuter kommer att utbildas av en legitimerad klinisk psykolog som är senior kliniker med över 12 års erfarenhet av kognitiv remediering.

Medicinering: Mediciner kommer att övervakas månadsvis med hjälp av information från flera källor (case managers, psykiatriker och patienter) för att säkerställa att resultaten inte beror på förändringar i medicinering.

Blindning av utvärderingarna: Även om det är väl erkänt att det inte är möjligt att genomföra en klassisk dubbelblind utvärdering i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) av en psykosocial intervention, anser vi att det är viktigt att göra blinda utvärderingar av studiens resultat. Därför kommer alla utvärderingar att utföras av en utbildad tvåspråkig bedömare som inte kommer att ha någon inblandning i genomförandet av studien, leveransen av interventionerna eller någon inblandning i några försöksrelaterade möten.

Ledning av kliniska prövningar: Styrgruppen kommer att träffas regelbundet, ungefär en gång var tredje månad.