Terapia cognitivo-comportamentale di gruppo manualizzata per l'ansia sociale nella psicosi del primo episodio

Preambolo

L'ansia sociale è molto diffusa nelle persone con schizofrenia e disturbi psicotici correlati e rappresenta un ostacolo importante a un risultato funzionale positivo. I ricercatori hanno recentemente sviluppato un intervento psicosociale per l'ansia sociale specificamente adattato alle persone con psicosi. Un intervento di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) adattato per la psicosi deve prendere di mira lo stigma associato alla malattia, la possibile presenza di scarse abilità sociali, idee deliranti e persecutorie, potenziali capacità di lettura limitate e deficit cognitivi associati che sono il segno distintivo della schizofrenia e psicosi correlate. I nostri dati preliminari da una valutazione incontrollata del nostro nuovo intervento nella psicosi del primo episodio hanno rivelato un significativo impatto positivo di questo intervento di gruppo di 13 settimane per le manifestazioni di ansia sociale. A seguito di questi risultati promettenti, i ricercatori propongono ora di condurre uno studio controllato randomizzato multicentrico per testare l'efficacia di questo intervento rispetto a una condizione di controllo attivo costituita da un gruppo di correzione cognitiva. Il loro obiettivo principale è mostrare l'efficacia di questo intervento sui sintomi dell'ansia sociale come determinato da misure di autovalutazione e misure valutate dal medico. Il loro obiettivo secondario è quello di esaminare l'impatto di un tale intervento sui risultati clinici e funzionali. La natura altamente invalidante dell'ansia sociale nella psicosi è ben consolidata e lo studio proposto alla fine dimostrerà che il trattamento di questo aspetto della condizione è possibile e si tradurrà in un migliore funzionamento.

Dal 2010 al 2012, i ricercatori hanno offerto il loro intervento di CBT per l'ansia sociale a diversi gruppi di pazienti presso il Douglas Institute e ora, più recentemente, presso il McGill University Health Center (MUHC). I ricercatori hanno impiegato un disegno non controllato raccomandato per valutare la fattibilità e i potenziali benefici di un intervento psicosociale pilota. Nel loro studio di fattibilità, hanno offerto questo intervento a cinque gruppi di clienti che facevano parte del programma di prevenzione e intervento precoce per la psicosi (PEPP-Montreal) e a due gruppi di pazienti con malattia di lunga data, del programma di psicosi presso il Douglas Institute e dal MUHC, rispettivamente. Tutti i partecipanti sono stati indirizzati dal loro team di cura (ad es. psichiatra, infermiere, case manager, ecc.) e sono stati sottoposti a screening dal nostro gruppo di ricerca per valutare la presenza di ansia sociale significativa. Hanno valutato gli effetti di questo intervento utilizzando quattro scale: Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) e Brief Social Phobia Scale (BSPS), Structured Clinical Diagnosis (SCID-I) for Diagnostic and Statistical Manual ( DSM IV).

Concentrandosi sul loro lavoro in FEP presso il nostro programma PEPP-Montreal, 25 dei 29 partecipanti che sono stati reclutati per lo studio di fattibilità soddisfacevano i criteri diagnostici per la fobia sociale, mentre 4 rappresentavano casi "borderline" che riportavano chiaramente difficoltà significative con le interazioni sociali e attività evitare le situazioni sociali. Dei 29 clienti che hanno iniziato l'intervento di gruppo, 3 non lo hanno completato (completamento definito come partecipazione a più del 50% delle sessioni). Il tasso di partecipazione complessivo dei partecipanti al programma settimanale di 13 settimane è stato eccellente, con una media di 11 sessioni frequentate per partecipante (comprese tra 9 e 13), a conferma che l'intervento è stato ben tollerato dai partecipanti. Per i 26 pazienti che hanno completato l'intervento, è stata osservata una significativa riduzione dell'ansia sociale su tutte e tre le misure (SPIN, SIAS, BSPS) alla fine del trattamento di 13 settimane. Abbiamo osservato dimensioni dell'effetto di 1,04 sul SIAS, 0,93 sullo SPIN e 0,95 sul BSPS, dopo aver corretto la dipendenza all'interno del soggetto tra le medie per il campione totale di partecipanti che hanno completato l'intervento. Queste dimensioni dell'effetto sono piuttosto grandi e rappresentano una forte giustificazione per perseguire un'indagine su scala più ampia di questo nuovo intervento. Criticamente, dei 24 partecipanti con una diagnosi di fobia sociale basata su SCID-I prima del trattamento, solo due soddisfacevano ancora i criteri diagnostici alla fine dello studio. Inoltre, i ricercatori hanno somministrato la scala ISMI (Internalized Stigma of Mental Illness) e hanno osservato una significativa riduzione dello stigma in seguito a questo intervento (p <.01), suggerendo che il nostro intervento mira effettivamente allo stigma in modo efficiente.

Dopo aver stabilito i potenziali benefici del nostro nuovo intervento psicosociale per l'ansia sociale, i ricercatori hanno ideato una condizione di controllo per riprodurre alcuni degli aspetti del nostro intervento di gruppo senza i principi attivi della CBT di gruppo. È stata scelta una condizione di controllo attivo in grado di controllare i cambiamenti spontanei nei sintomi dell'ansia sociale, l'effetto di essere in una prova e l'impegno terapeutico. Nella selezione di una condizione di controllo attivo, è essenziale che questo intervento non riguardi l'ansia sociale pur controllando gli effetti non specifici sopra descritti. Come discusso da Everitt, un intervento di controllo che non prende di mira i sintomi di interesse dovrebbe potenzialmente portare a una maggiore dimensione dell'effetto tra il trattamento sperimentale e la condizione di controllo, e come tale richiede un campione più piccolo. Diversi ricercatori hanno attestato l'adeguatezza della terapia di rimedio cognitivo (CRT) come condizione di controllo per l'intervento CBT: due recenti ampi studi multicentrici che coinvolgono un intervento CBT di gruppo per migliorare la visione dei pazienti sulla loro malattia o per migliorare i sintomi negativi hanno utilizzato CRT come loro condizione di controllo attivo. La CRT mirata alle prestazioni cognitive può essere offerta in un formato di gruppo e rappresenta quindi una condizione di controllo molto promettente per lo studio proposto.

Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse terapie di riparazione cognitiva assistita da computer (CACRT). Molti di questi programmi sviluppati specificamente per i pazienti psichiatrici seguono un protocollo strutturato e vengono forniti in piccoli gruppi sotto la supervisione di un terapista qualificato. Gli obiettivi di questi programmi sono migliorare le prestazioni su domini cognitivi che sono stati determinati per ostacolare il funzionamento. L'intervento mira a fornire un'esperienza positiva per i pazienti attraverso la promozione di atteggiamenti positivi nei confronti dell'apprendimento e i pazienti sono incoraggiati a sviluppare capacità di apprendimento indipendenti, nonché un senso di competenza e fiducia. L'intervento è progettato anche per aumentare la consapevolezza dei punti di forza e di debolezza degli stili di apprendimento dei pazienti. Questo particolare metodo è vantaggioso perché i suoi obiettivi corrispondono ad altri modelli di riabilitazione psichiatrica e perché ha basi teoriche in neuropsicologia, apprendimento, psicologia dell'educazione, psicologia della riabilitazione, autodeterminazione e terapia centrata sul cliente. Inoltre, la CRT si è dimostrata efficace nel migliorare le capacità cognitive dei pazienti, ma ha un impatto minore sul funzionamento sociale. Dall'autunno 2011, i ricercatori hanno sviluppato un programma CRT di gruppo in collaborazione con il Programma Psicosi del Douglas Institute e hanno presentato i loro risultati in una recente conferenza scientifica. I ricercatori propongono di utilizzare il protocollo del Dr. Christopher Bowie nello studio attuale. Questo intervento psicosociale rappresenta un'eccellente condizione di controllo per il loro studio controllato randomizzato: è condotto in un formato di gruppo paragonabile al loro intervento CBT di gruppo proposto, che controlla i potenziali effetti non specifici della semplice partecipazione a un'attività di gruppo. Inoltre, sebbene si tratti di un'attività di gruppo, le interazioni sociali sono limitate poiché ogni partecipante trascorre la maggior parte del tempo lavorando individualmente al computer.

Studio proposto

Obiettivo generale: L'obiettivo di questa proposta di ricerca è valutare l'efficacia di un intervento CBT di gruppo (condizione sperimentale) per l'ansia sociale nella psicosi del primo episodio rispetto alla riparazione cognitiva di gruppo (condizione di controllo) sulla riduzione dei sintomi dell'ansia sociale.

Obiettivo primario: confrontare l'efficacia di un intervento CBT di gruppo di 13 settimane adattato a persone con psicosi per ridurre i sintomi dell'ansia sociale con una condizione di controllo attivo composta da una terapia di rimedio cognitivo di gruppo di 13 settimane.

Ipotesi primaria: rispetto al gruppo di controllo attivo, gli individui che ricevono l'intervento breve CBT manualizzato mostreranno una riduzione dei sintomi associati all'ansia sociale, come determinato con la Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), il Social Phobia Inventory (SPIN) e il Brief Social Phobia Scale (BSPS) alla fine delle 13 settimane di intervento e alle valutazioni di follow-up (3 e 6 mesi). Inoltre, un minor numero di partecipanti che ricevono la CBT soddisferà i criteri diagnostici del DSM-IV per la fobia sociale alla fine dello studio.

Obiettivo secondario: misurare l'effetto di un intervento CBT di gruppo per l'ansia sociale nella psicosi del primo episodio sull'esito clinico e sull'esito funzionale.

Ipotesi secondaria: dopo la sperimentazione del trattamento, il gruppo CBT mostrerà un risultato clinico migliore rispetto al gruppo di controllo, definito come la durata della remissione sintomatica ai follow-up. Per l'esito funzionale, mostreranno un miglioramento significativo su una misura di recupero auto-segnalata (la scala di valutazione del recupero) e su una misura valutata dal medico, la scala di funzionamento sociale e occupazionale (SOFAS) ai follow-up di 3 e 6 mesi .

Metodi

Disegno dello studio: Verrà condotto uno studio controllato randomizzato confrontando il gruppo sperimentale, che riceverà il gruppo CBT per l'ansia sociale più cure standard, con il gruppo di controllo attivo che riceverà CACRT e cure standard. Durante il processo di randomizzazione e la ripartizione dei partecipanti, i due gruppi saranno abbinati in base alla gravità dell'ansia sociale, al livello di funzionamento e al genere (come descritto di seguito) al fine di evitare qualsiasi disuguaglianza di gruppo iniziale. I partecipanti saranno valutati prima e dopo il trattamento. Verrà inoltre chiesto loro di tornare per il completamento di due valutazioni di follow-up (a 3 e 6 mesi) al fine di misurare l'effetto del trattamento nel tempo e verificare se i guadagni terapeutici ipotizzati vengono mantenuti. Come parte di queste valutazioni di follow-up, i partecipanti completeranno vari questionari e scale.

Partecipanti: Questo studio si svolgerà a Montreal e coinvolgerà cinque cliniche di psicosi del primo episodio affiliate alla McGill University o all'Université de Montréal (UdeM). Questi includono PEPP-Montréal, il Douglas Institute (direttore Dr. Ashok Malla, co-investigatore), il First Episode Psychosis Program del Jewish General Hospital (direttore Dr. G. Eric Jarvis, co-investigator) e il First Episode Psychosis Program dal MUHC (Direttore Dr. Howard Margolese, co-investigatore) della rete McGill, e The Clinique Jeunes Adultes Psychotiques del Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (Direttore Dr. Amal Abdel-Baki, co-investigatore) e il Program des Premiers Épisodes Psychotiques dell'Institut Universitaire de Santé Mentale de Montréal (Direttore Dr. Luc Nicole, co-investigatore) dell'UdeM. Questi programmi correlati al primo episodio di psicosi forniscono tutti una gamma completa di servizi per gli adulti che soffrono di psicosi, tra cui valutazione, prevenzione, trattamento, ricovero, servizi ambulatoriali e familiari, riabilitazione, gestione dei casi di comunità assertiva modificata e follow-up di comunità variabili. Questi programmi forniscono un follow-up fino a cinque anni. Collettivamente, questi cinque programmi del primo episodio servono l'intera popolazione di Montreal (2,2 milioni) e hanno più di 1000 pazienti attivi oltre ad accettare circa 300 nuovi clienti all'anno.

Screening dei potenziali partecipanti: il reclutamento dei partecipanti sarà facilitato dai co-ricercatori, che sono i responsabili clinici dei diversi servizi coinvolti in questo studio, e dalla cultura dell'integrazione tra assistenza clinica e ricerca che caratterizza questi diversi programmi.

Valutazione clinica: dopo aver eseguito lo screening e aver ottenuto il consenso informato, al partecipante verrà somministrata una diagnosi clinica strutturata (SCID) per il DSM-IV per confermare la diagnosi di un disturbo psicotico in collaborazione con uno psichiatra ricercatore. Se la diagnosi è confermata e l'idoneità allo studio è stabilita, il partecipante sarà sottoposto a un'approfondita valutazione clinica all'assunzione, ai follow-up a 3 e 6 mesi e alla fine della terapia. La valutazione dei sintomi includerà la scala per la valutazione dei sintomi positivi (SAPS) e la scala per la valutazione dei sintomi negativi (SANS), nonché la scala della depressione di Calgary. L'ansia sociale sarà valutata attraverso tre scale: la SIAS è una scala di 20 item che misura l'ansia negli incontri interpersonali; lo SPIN è una scala di 17 item che valuta le molteplici dimensioni dell'ansia sociale, tra cui la paura, l'evitamento e il disagio fisiologico; la Brief Social Phobia Scale (BSPS) è una scala di valutazione clinica di 11 elementi sviluppata da Davidson che misura specificamente la paura, l'evitamento e le risposte fisiologiche autonomiche che sono solitamente associate alle situazioni sociali più comuni. Inoltre, il modulo di fobia sociale della SCID-I verrà utilizzato per confermare una diagnosi di fobia sociale. Abbiamo una vasta esperienza nella somministrazione di questi strumenti ei nostri valutatori hanno raggiunto un alto livello di affidabilità inter-rater (ICC 0.79-.92). Infine, verranno somministrate la Recovery Assessment Scale (RAS) e la Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS). Il RAS è una misura self-report di 41 item che esamina molteplici dimensioni del recupero funzionale come percepito dal paziente stesso. SOFAS viene utilizzato per valutare il livello individuale di funzionamento sociale e lavorativo indipendentemente dalla gravità complessiva dei sintomi psichiatrici. Le valutazioni vengono fatte prima per assegnare una categoria (1-10) basata sulla descrizione di quella categoria e su come si applica all'individuo, seguita da un punteggio numerico all'interno di quella categoria.

Valutazione neuropsicologica: la valutazione iniziale dei partecipanti includerà la Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), un test del quoziente di intelligenza (QI) con carta e penna composto da 4 sottoscale (Vocabolario, Somiglianze, Block Design, Matrix Reasoning). Verrà somministrato solo una volta come parte della valutazione iniziale prima del trattamento. I partecipanti saranno inoltre valutati utilizzando CogState, una batteria cognitiva computerizzata di 11 compiti che valutano 7 domini cognitivi (ragionamento/risoluzione dei problemi, velocità di elaborazione, attenzione/vigilanza, apprendimento visivo e memoria, apprendimento verbale e memoria, memoria di lavoro e cognizione sociale) . Entrambi saranno somministrati da un valutatore qualificato sotto la supervisione di un neuropsicologo. Il CogState è una batteria neuropsicologica ripetibile progettata specificamente per la schizofrenia e le psicosi correlate. Questa valutazione verrà utilizzata per: confermare che i partecipanti presentano un QI di almeno 70; esplorare qualsiasi impatto della CACRT sulle prestazioni neurocognitive; esplorare se le prestazioni cognitive sono predittive della risposta al trattamento nella CBT, come alcuni suggeriscono.

Procedura per il reclutamento dei partecipanti e la randomizzazione del gruppo: i potenziali partecipanti saranno identificati dal personale clinico, in collaborazione con il coordinatore del progetto, all'interno dei programmi di psicosi precoce partecipanti. In tutti i casi, solo i clienti che avranno indicato al proprio team curante il desiderio di saperne di più sullo studio di ricerca saranno indirizzati agli investigatori. Una volta ottenuto il consenso formale e completata una procedura di screening iniziale, il coordinatore della ricerca valuterà il funzionamento complessivo del partecipante e l'ammissibilità per lo studio in corso conducendo la Global Assessment Scale (GAF), che ha dimostrato in numerosi studi di essere un affidabile e valido misura clinica del funzionamento. Questa misura consentirà ai ricercatori di abbinare i partecipanti non solo sulle capacità cognitive (ad es. livello di lettura intermedio) e lingua (es. relazione informale dei partecipanti sulla competenza linguistica) ma anche sulla loro funzionalità. Il punteggio utilizzato per la stratificazione sarà un punteggio di 50 o più, che identificherà i partecipanti "ad alta funzionalità" rispetto a quelli "a bassa funzionalità". Inoltre, ai partecipanti verrà chiesto di compilare SIAS, SPIN e BSPS e quelli con un punteggio superiore ai valori di cut-off sopra descritti verranno contattati per questo studio. Una breve descrizione di entrambi gli interventi psicosociali (CBT e CACRT) sarà offerta dalla fonte di riferimento e il caso sarà riferito al coordinatore della ricerca. Durante questa sessione iniziale, il personale di ricerca condurrà un'intervista semi-strutturata, la sottoscala Fobia sociale/Ansia della SCID-I. L'assegnazione casuale verrà effettuata utilizzando un protocollo di randomizzazione gestito dal computer, che migliora l'assegnazione casuale a un determinato gruppo regolando le probabilità di assegnazione in base alla frequenza e alle caratteristiche dell'attuale appartenenza al gruppo su caratteristiche chiave di assunzione che potrebbero influenzare i risultati. Un biostatistico (co-richiedente Norbert Schmitz) non collegato al trattamento in alcun modo e situato lontano dal sito di trattamento effettuerà la randomizzazione. Il reclutamento dei partecipanti e le valutazioni dei sintomi saranno condotte, rispettivamente, da un coordinatore della ricerca e da un assistente di ricerca, e quest'ultimo sarà cieco al trattamento. Dopo che l'assegnazione casuale è stata completata, verrà programmato un appuntamento per la sessione di terapia per quelli assegnati a ricevere CBT e a quelli assegnati a ricevere CACRT.

Prevediamo di impiegare quattro anni per completare il reclutamento per questo studio.

Fedeltà del trattamento e misure di controllo della qualità: per garantire che entrambi gli interventi vengano eseguiti in conformità con le linee guida dettagliate fornite nei rispettivi manuali, metteremo in atto misure di controllo della qualità. Per la CBT di gruppo, utilizzeremo l'approccio sviluppato da uno dei co-ricercatori (T.L.) che è specifico per l'intervento di gruppo nelle psicosi precoci. In breve, tutte le sessioni saranno registrate e l'adattamento di gruppo della scala della terapia cognitivo-comportamentale sarà quindi completato da due esperti terapisti CBT. Le registrazioni audio delle prime 5 sessioni di ogni gruppo saranno esaminate da due terapisti CBT esperti e offriranno supervisione ai terapisti. Successivamente, verrà esaminata circa 1 sessione ogni 3, o più se richiesto. Per la condizione di controllo attivo che coinvolge la correzione cognitiva, il Dr. Bowie (co-ricercatore), che ha una vasta esperienza in questo campo, sarà responsabile del controllo di qualità. Il dottor Bowie ha già condotto diversi studi controllati randomizzati utilizzando interventi di riparazione cognitiva. I terapisti saranno formati da uno psicologo clinico registrato che è un medico senior con oltre 12 anni di esperienza con il recupero cognitivo.

Farmaci: i farmaci saranno monitorati mensilmente utilizzando informazioni provenienti da più fonti (responsabili del caso, psichiatri e pazienti) per garantire che i risultati non siano dovuti a cambiamenti nei farmaci.

Accecare le valutazioni: sebbene sia ben riconosciuto che condurre una classica valutazione in doppio cieco in uno studio controllato randomizzato (RCT) di un intervento psicosociale non sia fattibile, riteniamo che sia importante condurre valutazioni alla cieca dei risultati dello studio. Pertanto, tutte le valutazioni saranno condotte da un valutatore bilingue addestrato che non avrà alcun coinvolgimento nella conduzione dello studio, nella consegna degli interventi o in alcun coinvolgimento con eventuali riunioni relative allo studio.

Gestione della sperimentazione clinica: il comitato direttivo si riunirà regolarmente, circa una volta ogni tre mesi.