Manuell gruppe kognitiv atferdsterapi for sosial angst i psykose i første episode

Innledning

Sosial angst er svært utbredt hos personer med schizofreni og relaterte psykotiske lidelser, og representerer et stort hinder for et positivt funksjonelt resultat. Etterforskerne har nylig utviklet en psykososial intervensjon for sosial angst som er spesielt tilpasset personer med psykose. En tilpasset kognitiv-atferdsterapi (CBT) intervensjon for psykose må rettes mot stigma knyttet til sykdommen, mulig tilstedeværelse av dårlige sosiale ferdigheter, vrangforestillinger og forfølgende ideer, potensielle begrensede leseevner og tilhørende kognitive mangler som er kjennetegnet ved schizofreni og relaterte psykoser. Våre foreløpige data fra en ukontrollert evaluering av vår nye intervensjon i første episode av psykose avslørte en signifikant positiv effekt av denne 13-ukers gruppeintervensjonen for manifestasjoner av sosial angst. Etter disse lovende resultatene, foreslår forskerne nå å gjennomføre en randomisert kontrollert multisenterstudie for å teste effekten av denne intervensjonen i forhold til en aktiv kontrolltilstand som består av en kognitiv remedieringsgruppe. Deres primære mål er å vise effekten av denne intervensjonen på symptomer på sosial angst, bestemt av egenrapporteringstiltak og klinikervurderte tiltak. Deres sekundære mål er å undersøke effekten av en slik intervensjon på kliniske og funksjonelle utfall. Den sterkt svekkede karakteren av sosial angst ved psykose er godt etablert, og den foreslåtte utprøvingen vil til slutt vise at behandling av dette aspektet av tilstanden er mulig og vil resultere i forbedret funksjon.

Fra 2010 til 2012 har etterforskerne tilbudt sin CBT-intervensjon for sosial angst til flere grupper pasienter ved Douglas Institute og nå, mer nylig, ved McGill University Health Center (MUHC). Etterforskerne har brukt et ukontrollert design som er anbefalt for å evaluere gjennomførbarheten og potensielle fordelene ved en psykososial pilotintervensjon. I sin mulighetsstudie tilbød de denne intervensjonen til fem grupper av klienter som var en del av Prevention and Early Intervention Program for Psychosis (PEPP-Montreal) og til to grupper av klienter med lengre stående sykdom, fra psykoseprogrammet ved Douglas Institute og fra MUHC, henholdsvis. Alle deltakerne ble henvist av deres behandlende team (f.eks. psykiater, sykepleier, saksbehandler, etc.) og ble screenet av vårt forskningsteam for å evaluere tilstedeværelsen av betydelig sosial angst. De vurderte effekten av denne intervensjonen ved å bruke fire skalaer: Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) og Brief Social Phobia Scale (BSPS), Structured Clinical Diagnosis (SCID-I) for Diagnostic and Statistical Manual ( DSM-IV).

Med fokus på arbeidet sitt i FEP ved vårt program PEPP-Montreal, møtte 25 av 29 deltakere som ble rekruttert til mulighetsstudien diagnostiske kriterier for sosial fobi, mens 4 representerte "grensetilfeller" som klart rapporterte betydelige vanskeligheter med sosiale interaksjoner og aktive. unngå sosiale situasjoner. Av de 29 klientene som startet gruppeintervensjonen, fullførte 3 ikke den (fullføring definert som å delta på mer enn 50 % av øktene). Den totale oppmøtefrekvensen for fullførere av det ukentlige 13-ukers programmet var utmerket, med et gjennomsnitt på 11 økter per deltaker (fra 9-13), noe som bekrefter at intervensjonen ble godt tolerert av deltakerne. For de 26 pasientene som fullførte intervensjonen ble det observert en signifikant reduksjon i sosial angst på alle tre målene (SPIN, SIAS, BSPS) ved slutten av den 13 uker lange behandlingen. Vi observerte effektstørrelser på 1,04 på SIAS, 0,93 på SPIN og 0,95 på BSPS, etter å ha korrigert for avhengighet innenfor faget blant middelene for det totale utvalget av deltakere som fullførte intervensjonen. Disse effektstørrelsene er ganske store og representerer en sterk begrunnelse for å forfølge en større undersøkelse av denne nye intervensjonen. Kritisk, fra de 24 deltakerne med en SCID-I-basert diagnose av sosial fobi før behandlingen, var det bare to som fortsatt oppfylte diagnostiske kriterier ved slutten av studien. Videre administrerte etterforskerne skalaen Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) og observerte en betydelig reduksjon i stigma etter denne intervensjonen (p<.01), noe som tyder på at intervensjonen vår faktisk retter seg mot stigma på en effektiv måte.

Etter å ha etablert de potensielle fordelene med vår nye psykososiale intervensjon for sosial angst, utviklet etterforskerne en kontrollbetingelse for å reprodusere noen av aspektene ved vår gruppeintervensjon uten de aktive ingrediensene i gruppe-CBT. En aktiv kontrolltilstand som kunne kontrollere for spontane endringer i symptomer på sosial angst, effekten av å være i et forsøk og terapeutisk engasjement ble valgt. Ved valg av en aktiv kontrolltilstand er det viktig at denne intervensjonen ikke retter seg mot sosial angst mens den fortsatt kontrollerer for de uspesifikke effektene beskrevet ovenfor. Som diskutert av Everitt, bør en kontrollintervensjon som ikke retter seg mot symptomene av interesse potensielt føre til en større effektstørrelse mellom den eksperimentelle behandlingen og kontrolltilstanden, og krever som sådan et mindre utvalg. Flere forskere har attestert hensiktsmessigheten av kognitiv remedieringsterapi (CRT) som en kontrollbetingelse for CBT-intervensjon: to nyere store multisenterstudier som involverer en gruppe CBT-intervensjon for å forbedre pasientenes innsikt i deres sykdom eller for å forbedre negative symptomer har brukt CRT som deres aktive kontrolltilstand. CRT rettet mot kognitiv ytelse kan tilbys i et gruppeformat og representerer dermed en meget lovende kontrollbetingelse for den foreslåtte studien.

Flere datamaskinassisterte kognitive remedieringsterapier (CACRT) har blitt utviklet de siste årene. Mange av disse programmene utviklet spesielt for psykiatriske pasienter følger en strukturert protokoll og gis i små grupper under veiledning av en utdannet terapeut. Målene med disse programmene er å forbedre ytelsen på kognitive domener som har blitt bestemt til å hindre funksjon. Intervensjonen tar sikte på å gi en positiv opplevelse for pasientene gjennom å fremme positive holdninger til læring, og pasientene oppmuntres til å utvikle selvstendige læringsferdigheter samt en følelse av kompetanse og selvtillit. Intervensjonen er også utformet for å øke bevisstheten om styrker og svakheter ved pasientenes egne læringsstiler. Denne spesielle metoden er fordelaktig fordi dens mål samsvarer med andre psykiatriske rehabiliteringsmodeller og fordi den har teoretiske baser innen nevropsykologi, læring, pedagogisk psykologi, rehabiliteringspsykologi, selvbestemmelse og klientsentrert terapi. Videre har CRT vist seg å være effektiv til å forbedre pasientenes kognitive evner, men har mindre innvirkning på sosial funksjon. Siden høsten 2011 har etterforskerne utviklet et gruppe CRT-program i samarbeid med psykoseprogrammet ved Douglas Institute og har presentert resultatene deres på en nylig vitenskapelig konferanse. Etterforskerne foreslår å bruke Dr. Christopher Bowies protokoll i den nåværende studien. Denne psykososiale intervensjonen representerer en utmerket kontrollbetingelse for deres randomiserte kontrollerte studie: den utføres i et gruppeformat som kan sammenlignes med deres foreslåtte gruppe CBT-intervensjon, som kontrollerer for potensielle uspesifikke effekter av å bare delta i en gruppeaktivitet. I tillegg, selv om dette er en gruppeaktivitet, er sosiale interaksjoner begrenset ettersom hver deltaker bruker mesteparten av tiden på å jobbe individuelt på en datamaskin.

Forslag til utredning

Generelt mål: Målet med dette forskningsforslaget er å evaluere effekten av en gruppe CBT-intervensjon (eksperimentell tilstand) for sosial angst ved førsteepisode psykose sammenlignet med gruppebasert kognitiv remediering (kontrolltilstand) for å redusere symptomer på sosial angst.

Primært mål: Å sammenligne effekten av en 13-ukers gruppe CBT-intervensjon tilpasset personer med psykose for å redusere symptomer på sosial angst med en aktiv kontrolltilstand som består av en 13-ukers gruppe kognitiv remedieringsterapi.

Primærhypotese: Sammenlignet med den aktive kontrollgruppen, vil individer som mottar den korte manuelle CBT-intervensjonen vise en reduksjon i symptomer assosiert med sosial angst, som bestemt med Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) og Brief Social Phobia Scale (BSPS) ved slutten av 13 ukers intervensjon og ved oppfølgingsvurderinger (3- og 6-måneders). I tillegg vil færre deltakere som mottar CBT oppfylle DSM-IV diagnostiske kriterier for sosial fobi ved slutten av studien.

Sekundært mål: Å måle effekten av en gruppe CBT-intervensjon for sosial angst i psykose i første episode på klinisk utfall og funksjonelt utfall.

Sekundær hypotese: Etter behandlingsforsøket vil CBT-gruppen vise bedre klinisk utfall i forhold til kontrollgruppen, definert som lengden på symptomatisk remisjon ved oppfølginger. For funksjonelt utfall vil de vise betydelig forbedring på et selvrapporteringsmål for restitusjon (Recovery Assessment Scale) og på et klinikervurdert mål, Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) ved 3- og 6-måneders oppfølginger .

Metoder

Studiedesign: En randomisert kontrollert studie vil bli utført som sammenligner den eksperimentelle gruppen, som vil motta gruppe CBT for sosial angst pluss standardbehandling, med den aktive kontrollgruppen som vil motta CACRT og standardbehandling. Under randomiseringsprosessen og fordelingen av deltakerne, vil de to gruppene bli matchet på alvorlighetsgraden av sosial angst, funksjonsnivå og kjønn (som beskrevet nedenfor) for å unngå initial gruppeulikhet. Deltakerne vil bli vurdert før og etter behandling. De vil også bli bedt om å komme tilbake for gjennomføring av to oppfølgingsvurderinger (ved 3- og 6-måneder) for å måle effekten av behandlingen over tid og verifisere om de antatte terapeutiske gevinstene opprettholdes. Som en del av disse oppfølgingsevalueringene vil deltakerne fylle ut ulike spørreskjemaer og skalaer.

Deltakere: Denne studien vil finne sted i Montreal og vil involvere fem første-episode psykoseklinikker tilknyttet McGill University eller Université de Montréal (UdeM). Disse inkluderer PEPP-Montréal, Douglas Institute (direktør Dr Ashok Malla, medetterforsker), First Episode Psychosis Program fra Jewish General Hospital (direktør Dr. G. Eric Jarvis, medetterforsker) og First Episode Psychosis Program fra MUHC (direktør Dr. Howard Margolese, medetterforsker) fra McGill-nettverket, og The Clinique Jeunes Adultes Psychotiques fra Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (direktør Dr. Amal Abdel-Baki, medetterforsker) og Program des Premiers Épisodes Psychotiques fra Institut Universitaire de Santé Mentale de Montréal (direktør Dr. Luc Nicole, medetterforsker) fra UdeM. Disse relaterte psykoseprogrammene for første episode gir alle et komplett utvalg tjenester for voksne som lider av psykose, inkludert evaluering, forebygging, behandling, sykehusinnleggelse, polikliniske og familietjenester, rehabilitering, modifisert selvhevdende saksbehandling i samfunnet og variabel oppfølging i samfunnet. Disse programmene gir oppfølging i inntil fem år. Til sammen betjener disse fem første episodeprogrammene hele befolkningen i Montreal (2,2 millioner) og har mer enn 1000 aktive pasienter i tillegg til å ta imot rundt 300 nye klienter per år.

Screening av potensielle deltakere: Rekruttering av deltakere vil bli tilrettelagt av medetterforskerne, som er kliniske ledere ved de ulike tjenestene som er involvert i denne studien, og av kulturen for integrering av klinisk omsorg og forskning som kjennetegner disse ulike programmene.

Klinisk vurdering: Etter at screeningen er utført og informert samtykke er innhentet, vil deltakeren få administrert en strukturert klinisk diagnose (SCID) for DSM-IV for å bekrefte diagnosen psykotisk lidelse i samarbeid med en forskningspsykiater. Dersom diagnosen er bekreftet og kvalifikasjon for studien er etablert, vil deltakeren gjennomgå en grundig klinisk vurdering ved inntak, 3-måneders og 6-måneders oppfølginger og ved avsluttet terapi. Symptomevaluering vil inkludere skalaen for vurdering av positive symptomer (SAPS) og skalaen for vurdering av negative symptomer (SANS), samt Calgary-depresjonsskalaen. Sosial angst vil bli vurdert via tre skalaer: SIAS er en 20-elements skala som måler angst i mellommenneskelige møter; SPIN er en 17-elements skala som vurderer flere dimensjoner av sosial angst inkludert frykt, unngåelse og fysiologisk ubehag; the Brief Social Phobia Scale (BSPS) er en 11-elements kliniker-vurdert vurderingsskala utviklet av Davidson som spesifikt måler frykt, unngåelse og autonome fysiologiske responser som vanligvis er assosiert med de fleste vanlige sosiale situasjoner. I tillegg vil sosial fobi-modulen til SCID-I brukes til å bekrefte en diagnose av sosial fobi. Vi har lang erfaring med å administrere disse instrumentene og våre vurderere har oppnådd et høyt nivå av inter-rater-pålitelighet (ICC 0.79-.92). Til slutt vil Recovery Assessment Scale (RAS) og Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) bli administrert. RAS er et 41-elements selvrapporteringstiltak som undersøker flere dimensjoner av funksjonell utvinning slik den oppfattes av pasienten selv. SOFAS brukes til å evaluere individets nivå av sosial og yrkesmessig funksjon uavhengig av den generelle alvorlighetsgraden av psykiatriske symptomer. Rangeringene gjøres først for å tildele en kategori (1-10) basert på beskrivelsen av den kategorien og hvordan den gjelder for individet, etterfulgt av en numerisk poengsum innenfor den kategorien.

Nevropsykologisk vurdering: Innledende vurdering av deltakerne vil inkludere Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), en intelligenskvotient (IQ) med penn og papir som består av 4 underskalaer (Vokabular, Likheter, Block Design, Matrix Reasoning). Det vil kun gis én gang som en del av den første vurderingen før behandling. Deltakerne vil også bli evaluert ved hjelp av CogState, et datastyrt kognitivt batteri med 11 oppgaver som evaluerer 7 kognitive domener (resonnering/problemløsning, prosesseringshastighet, oppmerksomhet/våkenhet, visuell læring og minne, verbal læring og minne, arbeidsminne og sosial kognisjon) . Begge vil bli administrert av en utdannet evaluator under veiledning av en nevropsykolog. CogState er et repeterbart nevropsykologisk batteri som er spesielt utviklet for schizofreni og relaterte psykoser. Denne vurderingen vil bli brukt til å: bekrefte at deltakerne har en IQ på minst 70; utforske hvilken som helst innvirkning av CACRT på nevrokognitiv ytelse; utforske om kognitiv ytelse er prediktiv for behandlingsrespons i CBT, som noen foreslår.

Prosedyre for deltakerrekruttering og grupperandomisering: Potensielle deltakere vil bli identifisert av klinisk personale, i samarbeid med prosjektkoordinator, innenfor de deltakende tidligpsykoseprogrammene. I alle tilfeller vil kun klienter som vil ha indikert overfor sitt behandlende team et ønske om å lære mer om forskningsstudien, bli henvist til etterforskerne. Når formelt samtykke er innhentet og en innledende screeningprosedyre er fullført, vil forskningskoordinatoren vurdere deltakerens generelle funksjon og kvalifisering for den nåværende studien ved å gjennomføre Global Assessment Scale (GAF), som i en rekke studier har vist seg å være en pålitelig og gyldig klinisk mål på funksjon. Dette tiltaket vil tillate forskere å matche deltakere ikke bare på kognitive evner (dvs. middels lesenivå) og språk (dvs. uformell deltakerrapport om språkkunnskaper), men også om deres funksjonalitet. Poengsummen som brukes for stratifisering vil være en poengsum på 50 eller mer, som vil identifisere "høy funksjonelle" kontra "lav funksjonelle" deltakere. I tillegg vil deltakerne bli bedt om å fylle ut SIAS, SPIN og BSPS, og de med en skåre over grenseverdiene beskrevet ovenfor vil bli kontaktet for denne studien. En kort beskrivelse av begge psykososiale intervensjoner (CBT og CACRT) vil bli tilbudt av henvisningskilden og saken vil bli henvist til forskningskoordinator. Under denne første økten vil forskningspersonalet gjennomføre et semistrukturert intervju, underskalaen Sosialfobi/Angst til SCID-I. Tilfeldig tildeling vil bli utført ved hjelp av en datamaskindrevet randomiseringsprotokoll, som forbedrer sjansetildelingen til en gitt gruppe ved å justere tildelingssannsynlighetene basert på hyppigheten og karakteristikkene til gjeldende gruppemedlemskap på nøkkelinntakskarakteristikker som kan påvirke resultatene. En biostatistiker (medsøker Norbert Schmitz) som ikke er tilknyttet behandling i noen kapasitet og som befinner seg borte fra behandlingsstedet vil utføre randomiseringen. Rekruttering av deltakere og symptomvurderinger vil bli utført av henholdsvis en forskningskoordinator og en forskningsassistent, og sistnevnte vil være blind for behandling. Etter at tilfeldig tildeling er fullført, vil en avtale for terapisesjonen bli planlagt for de som er tildelt CBT og til de som er tildelt CACRT.

Vi regner med å ta fire år på å fullføre rekrutteringen til dette studiet.

Behandlingstrohet og kvalitetskontrolltiltak: For å sikre at begge intervensjonene blir utført i samsvar med de detaljerte retningslinjene gitt i de respektive manualene, vil vi sette inn kvalitetskontrolltiltak. For gruppe-CBT vil vi bruke tilnærmingen utviklet av en av co-etterforskerne (T.L.) som er spesifikk for gruppeintervensjon i tidlig psykose. Kort fortalt vil alle økter bli tatt opp på lydbånd og gruppetilpasningen av kognitiv-atferdsterapiskalaen vil deretter bli fullført av to erfarne CBT-terapeuter. Lydbåndene fra de første 5 øktene i hver gruppe vil bli gjennomgått av to erfarne CBT-terapeuter, og de vil tilby veiledning til terapeutene. Etterpå vil omtrent 1 av hver 3 økter bli undersøkt, eller flere hvis det blir bedt om det. For den aktive kontrolltilstanden som involverer kognitiv remediering, vil Dr. Bowie (medetterforsker), som har lang erfaring på dette feltet, være ansvarlig for kvalitetskontroll. Dr. Bowie har allerede utført flere randomiserte kontrollerte studier ved bruk av kognitive remedieringsintervensjoner. Terapeuter vil bli utdannet av en registrert klinisk psykolog som er seniorkliniker med over 12 års erfaring med kognitiv remediering.

Medisinering: Medisiner vil bli overvåket månedlig ved hjelp av informasjon fra flere kilder (saksbehandlere, psykiatere og pasienter) for å sikre at resultatene ikke skyldes endringer i medisinering.

Blinding av evalueringene: Selv om det er velkjent at det ikke er mulig å gjennomføre en klassisk dobbeltblind evaluering i en randomisert kontrollert studie (RCT) av en psykososial intervensjon, mener vi det er viktig å gjennomføre blinde evalueringer av studieresultatene. Derfor vil alle evalueringer bli utført av en utdannet tospråklig vurderer som ikke vil ha noen involvering i gjennomføringen av studien, leveringen av intervensjonene eller involvering i noen prøverelaterte møter.

Ledelse av klinisk utprøving: Styringsgruppen vil møtes regelmessig, omtrent en gang hver tredje måned.