Manualiseret gruppe kognitiv adfærdsterapi for social angst i første episodes psykose

Præambel

Social angst er meget udbredt hos mennesker med skizofreni og relaterede psykotiske lidelser, og repræsenterer en stor hindring for et positivt funktionelt resultat. Efterforskerne har for nylig udviklet en psykosocial intervention til social angst, der er specielt skræddersyet til mennesker med psykose. En tilpasset kognitiv adfærdsterapi (CBT) intervention til psykose skal målrettes mod stigmatiseringen forbundet med sygdommen, den mulige tilstedeværelse af dårlige sociale færdigheder, vrangforestillinger og forfølgende ideer, potentielle begrænsede læseevner og tilhørende kognitive mangler, der er kendetegnende for skizofreni og relaterede psykoser. Vores foreløbige data fra en ukontrolleret evaluering af vores nye intervention i første episode af psykose afslørede en signifikant positiv effekt af denne 13-ugers gruppeintervention for manifestationer af social angst. Efter disse lovende resultater foreslår efterforskerne nu at udføre et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg for at teste effektiviteten af ​​denne intervention i forhold til en aktiv kontroltilstand bestående af en kognitiv remedieringsgruppe. Deres primære mål er at vise effektiviteten af ​​denne intervention på symptomer på social angst som bestemt af selvrapporteringsforanstaltninger og kliniker-vurderede mål. Deres sekundære mål er at undersøge virkningen af ​​en sådan intervention på kliniske og funktionelle resultater. Den stærkt svækkende karakter af social angst ved psykose er veletableret, og det foreslåede forsøg vil i sidste ende vise, at behandling af dette aspekt af tilstanden er mulig og vil resultere i forbedret funktion.

Fra 2010 til 2012 har efterforskerne tilbudt deres CBT-intervention mod social angst til flere grupper af patienter på Douglas Institute og nu, for nylig, på McGill University Health Center (MUHC). Efterforskerne har brugt et ukontrolleret design anbefalet til at evaluere gennemførligheden og potentielle fordele ved en psykosocial pilotintervention. I deres feasibility-undersøgelse tilbød de denne intervention til fem grupper af klienter, som var en del af Prevention and Early Intervention Program for Psychosis (PEPP-Montreal) og til to grupper af klienter med længerevarende sygdom, fra psykoseprogrammet ved Douglas Institute og fra henholdsvis MUHC. Alle deltagere blev henvist af deres behandlende team (f. psykiater, sygeplejerske, sagsbehandler osv.) og blev screenet af vores forskerteam for at vurdere tilstedeværelsen af ​​betydelig social angst. De vurderede virkningerne af denne intervention ved hjælp af fire skalaer: Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) og Brief Social Phobia Scale (BSPS), Structured Clinical Diagnosis (SCID-I) for Diagnostic and Statistical Manual ( DSM-IV).

Med fokus på deres arbejde i FEP på vores program PEPP-Montreal opfyldte 25 ud af 29 deltagere, der blev rekrutteret til forundersøgelsen, diagnostiske kriterier for social fobi, hvorimod 4 repræsenterede 'grænsetilfælde', der klart rapporterede betydelige vanskeligheder med sociale interaktioner og aktive undgå sociale situationer. Ud af de 29 klienter, der startede gruppeinterventionen, fuldførte 3 den ikke (afslutning defineret som deltagelse i mere end 50 % af sessionerne). Den samlede deltagelsesrate for fuldførere af det ugentlige 13-ugers program var fremragende, med et gennemsnit på 11 sessioner pr. deltager (fra 9-13), hvilket bekræfter, at interventionen blev godt tolereret af deltagerne. For de 26 patienter, der gennemførte interventionen, blev der observeret en signifikant reduktion i social angst på alle tre mål (SPIN, SIAS, BSPS) ved afslutningen af ​​den 13-ugers behandling. Vi observerede effektstørrelser på 1,04 på SIAS, 0,93 på SPIN og 0,95 på BSPS, efter at have korrigeret for afhængighed inden for emnet blandt midlerne for den samlede prøve af deltagere, der gennemførte interventionen. Disse effektstørrelser er ret store og repræsenterer en stærk begrundelse for at forfølge en større undersøgelse af denne nye intervention. Kritisk er det, at fra de 24 deltagere med en SCID-I-baseret diagnose af social fobi forud for behandlingen, var det kun to, der stadig opfyldte diagnostiske kriterier ved afslutningen af ​​undersøgelsen. Desuden administrerede efterforskerne skalaen Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) og observerede en signifikant reduktion i stigmatisering efter denne intervention (p<.01), hvilket tyder på, at vores intervention faktisk retter sig mod stigmatisering på en effektiv måde.

Efter at have fastslået de potentielle fordele ved vores nye psykosociale intervention for social angst, udtænkte efterforskerne en kontrolbetingelse for at reproducere nogle af aspekterne af vores gruppeintervention uden de aktive ingredienser i gruppe-CBT. Der blev valgt en aktiv kontroltilstand, der kunne kontrollere for spontane ændringer i symptomer på social angst, effekten af ​​at være i et forsøg og terapeutisk engagement. Ved valget af en aktiv kontroltilstand er det vigtigt, at denne intervention ikke retter sig mod social angst, mens den stadig kontrollerer for de ikke-specifikke effekter beskrevet ovenfor. Som diskuteret af Everitt, bør en kontrolintervention, der ikke retter sig mod symptomerne af interesse, potentielt føre til en større effektstørrelse mellem den eksperimentelle behandling og kontroltilstanden og kræver som sådan en mindre prøve. Adskillige forskere har bekræftet hensigtsmæssigheden af ​​kognitiv remedierende terapi (CRT) som en kontrolbetingelse for CBT-intervention: to nyere store multicenterforsøg, der involverer en gruppe-CBT-intervention for at forbedre patienters indsigt i deres sygdom eller for at forbedre negative symptomer, har brugt CRT som deres aktive kontroltilstand. CRT målrettet kognitiv præstation kan tilbydes i et gruppeformat og repræsenterer således en meget lovende kontrolbetingelse for den foreslåede undersøgelse.

Adskillige computerstøttede kognitive remedieringsterapier (CACRT) er blevet udviklet i de sidste par år. Mange af disse programmer udviklet specifikt til psykiatriske patienter følger en struktureret protokol og gives i små grupper under supervision af en uddannet terapeut. Målene for disse programmer er at forbedre ydeevnen på kognitive domæner, der er blevet besluttet at hindre funktion. Interventionen har til formål at give en positiv oplevelse for patienterne gennem fremme af positive holdninger til læring, og patienterne opmuntres til at udvikle selvstændige læringsevner samt en følelse af kompetence og selvtillid. Interventionen er også designet til at øge bevidstheden om styrker og svagheder ved patienternes egne læringsstile. Denne særlige metode er fordelagtig, fordi dens mål matcher andre psykiatriske rehabiliteringsmodeller, og fordi den har teoretiske baser inden for neuropsykologi, læring, pædagogisk psykologi, rehabiliteringspsykologi, selvbestemmelse og klientcentreret terapi. Desuden har CRT vist sig at være effektiv til at forbedre patienters kognitive evner, men har mindre indflydelse på social funktion. Siden efteråret 2011 har efterforskerne udviklet et gruppe-CRT-program i samarbejde med Douglas Institutes psykoseprogram og har præsenteret deres resultater på en nylig videnskabelig konference. Efterforskerne foreslår at bruge Dr. Christopher Bowies protokol i den aktuelle undersøgelse. Denne psykosociale intervention repræsenterer en fremragende kontrolbetingelse for deres randomiserede kontrollerede forsøg: den udføres i et gruppeformat, der kan sammenlignes med deres foreslåede gruppe CBT-intervention, som kontrollerer for potentielle uspecifikke effekter af blot at deltage i en gruppeaktivitet. Derudover, selvom dette er en gruppeaktivitet, er sociale interaktioner begrænset, da hver deltager bruger det meste af tiden på at arbejde individuelt på en computer.

Foreslået undersøgelse

Generelt formål: Målet med dette forskningsforslag er at evaluere effektiviteten af ​​en gruppe-CBT-intervention (eksperimentel tilstand) for social angst i første-episode psykose sammenlignet med gruppebaseret kognitiv remediering (kontroltilstand) til at reducere symptomer på social angst.

Primært mål: At sammenligne effektiviteten af ​​en 13-ugers gruppe CBT-intervention tilpasset mennesker med psykose til at reducere symptomer på social angst med en aktiv kontroltilstand bestående af en 13-ugers gruppe kognitiv remedieringsterapi.

Primær hypotese: Sammenlignet med den aktive kontrolgruppe vil personer, der modtager den korte manuelle CBT-intervention, vise en reduktion i symptomer forbundet med social angst, som bestemt med Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) og Brief Social Phobia Scale (BSPS) ved slutningen af ​​13 ugers intervention og ved opfølgende vurderinger (3- og 6-måneders). Derudover vil færre deltagere, der modtager CBT, opfylde DSM-IV diagnostiske kriterier for social fobi ved afslutningen af ​​undersøgelsen.

Sekundært mål: At måle effekten af ​​en gruppe CBT-intervention for social angst i første episode psykose på klinisk udfald og funktionelt resultat.

Sekundær hypotese: Efter behandlingsforsøget vil CBT-gruppen vise et bedre klinisk resultat i forhold til kontrolgruppen, defineret som længden af ​​symptomatisk remission ved opfølgninger. For funktionelt resultat vil de vise signifikant forbedring på et selvrapporteringsmål for recovery (Recovery Assessment Scale) og på et klinikervurderet mål, Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) ved 3- og 6-måneders opfølgninger .

Metoder

Undersøgelsesdesign: Et randomiseret kontrolleret forsøg vil blive udført, der sammenligner den eksperimentelle gruppe, som vil modtage gruppe CBT for social angst plus standardbehandling, med den aktive kontrolgruppe, som vil modtage CACRT og standardbehandling. Under randomiseringsprocessen og opdelingen af ​​deltagere vil de to grupper blive matchet med hensyn til sværhedsgraden af ​​social angst, funktionsniveau og køn (som beskrevet nedenfor) for at undgå enhver initial gruppeulighed. Deltagerne vil blive vurderet før og efter behandlingen. De vil også blive bedt om at vende tilbage for at gennemføre to opfølgende vurderinger (ved 3 og 6 måneder) for at måle effekten af ​​behandlingen over tid og verificere, om de hypotesetiske terapeutiske gevinster opretholdes. Som en del af disse opfølgende evalueringer vil deltagerne udfylde forskellige spørgeskemaer og skalaer.

Deltagere: Denne undersøgelse vil finde sted i Montreal og vil involvere fem første-episode psykoseklinikker tilknyttet McGill University eller Université de Montréal (UdeM). Disse omfatter PEPP-Montréal, Douglas Institute (direktør Dr. Ashok Malla, co-investigator), First Episode Psychosis Program fra Jewish General Hospital (direktør Dr. G. Eric Jarvis, co-investigator) og First Episode Psychosis Program fra MUHC (direktør Dr. Howard Margolese, co-investigator) fra McGill-netværket, og The Clinique Jeunes Adultes Psychotiques fra Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (direktør Dr. Amal Abdel-Baki, co-investigator) og Program des Premiers Épisodes Psychotiques fra Institut Universitaire de Santé Mentale de Montréal (direktør Dr. Luc Nicole, co-investigator) fra UdeM. Disse relaterede psykoseprogrammer i første episode giver alle et komplet udvalg af tjenester til voksne, der lider af psykose, herunder evaluering, forebyggelse, behandling, hospitalsindlæggelse, ambulante og familiemæssige tjenester, rehabilitering, modificeret selvhævdende samfundssagsbehandling og variable samfundsopfølgninger. Disse programmer giver opfølgning i op til fem år. Samlet servicerer disse fem programmer i første afsnit hele Montreals befolkning (2,2 millioner) og har mere end 1000 aktive patienter ud over at modtage omkring 300 nye klienter om året.

Screening af potentielle deltagere: Rekruttering af deltagere vil blive faciliteret af co-investigatorerne, som er kliniske ledere ved de forskellige tjenester, der er involveret i denne undersøgelse, og af den kultur med integration af klinisk pleje og forskning, der kendetegner disse forskellige programmer.

Klinisk vurdering: Efter screeningen er udført og informeret samtykke er opnået, vil deltageren få administreret en struktureret klinisk diagnose (SCID) for DSM-IV for at bekræfte diagnosen af ​​en psykotisk lidelse i samarbejde med en forskningspsykiater. Hvis diagnosen bekræftes, og egnethed til undersøgelsen er etableret, vil deltageren gennemgå en grundig klinisk vurdering ved indtagelse, 3-måneders og 6-måneders opfølgninger og ved afslutningen af ​​behandlingen. Symptomevaluering vil omfatte skalaen for vurdering af positive symptomer (SAPS) og skalaen for vurdering af negative symptomer (SANS) samt Calgary-depressionsskalaen. Social angst vil blive vurderet via tre skalaer: SIAS er en 20-element skala, som måler angst i interpersonelle møder; SPIN er en 17-element skala, der vurderer flere dimensioner af social angst, herunder frygt, undgåelse og fysiologisk ubehag; the Brief Social Phobia Scale (BSPS) er en 11-element kliniker-vurderet vurderingsskala udviklet af Davidson, som specifikt måler frygt, undgåelse og autonome fysiologiske reaktioner, der normalt er forbundet med de fleste almindelige sociale situationer. Derudover vil socialfobimodulet i SCID-I blive brugt til at bekræfte en diagnose af social fobi. Vi har stor erfaring med at administrere disse instrumenter, og vores bedømmere har opnået et højt niveau af inter-bedømmer-pålidelighed (ICC 0.79-.92). Endelig vil Recovery Assessment Scale (RAS) og Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) blive administreret. RAS er en selvrapporteringsforanstaltning med 41 punkter, der undersøger flere dimensioner af funktionel bedring som opfattet af patienten selv. SOFAS bruges til at evaluere individets niveau af social og erhvervsmæssig funktion uafhængigt af den samlede sværhedsgrad af psykiatriske symptomer. Bedømmelserne udføres først for at tildele en kategori (1-10) baseret på beskrivelsen af ​​den kategori, og hvordan den gælder for individet, efterfulgt af en numerisk score inden for den kategori.

Neuropsykologisk vurdering: Indledende vurdering af deltagerne vil omfatte Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), en pen og papir intelligenskvotient (IQ) test bestående af 4 sub-skalaer (Vocabulary, Similarities, Block Design, Matrix Reasoning). Det vil kun blive administreret én gang som en del af den indledende vurdering før behandling. Deltagerne vil også blive evalueret ved hjælp af CogState, et computerstyret kognitivt batteri af 11 opgaver, der evaluerer 7 kognitive domæner (ræsonnement/problemløsning, hastighed af bearbejdning, opmærksomhed/bevågenhed, visuel læring og hukommelse, verbal læring og hukommelse, arbejdshukommelse og social kognition) . Begge vil blive administreret af en uddannet evaluator under supervision af en neuropsykolog. CogState er et repeterbart neuropsykologisk batteri, der er specielt designet til skizofreni og relaterede psykoser. Denne vurdering vil blive brugt til at: bekræfte, at deltagerne har en IQ på mindst 70; udforske enhver indvirkning af CACRT på neurokognitiv ydeevne; undersøge, om kognitiv præstation er forudsigelig for behandlingsrespons i CBT, som nogle foreslår.

Procedure for deltagerrekruttering og grupperandomisering: Potentielle deltagere vil blive identificeret af klinisk personale i samarbejde med projektkoordinatoren inden for de deltagende tidlige psykoseprogrammer. I alle tilfælde vil kun klienter, der vil have tilkendegivet deres behandlende team et ønske om at lære mere om forskningsundersøgelsen, blive henvist til efterforskerne. Når formelt samtykke er opnået og en indledende screeningsprocedure er gennemført, vil forskningskoordinatoren vurdere deltagerens overordnede funktion og berettigelse til den aktuelle undersøgelse ved at udføre Global Assessment Scale (GAF), som i adskillige undersøgelser har vist sig at være en pålidelig og gyldig kliniske mål for funktion. Denne foranstaltning vil gøre det muligt for forskere at matche deltagere ikke kun på kognitive evner (dvs. mellemlæseniveau) og sprog (dvs. uformel deltager-rapport om sprogfærdigheder), men også om deres funktionalitet. Den score, der bruges til stratificering, vil være en score på 50 eller mere, hvilket vil identificere "højfunktionelle" kontra "lavt funktionelle" deltagere. Derudover vil deltagerne blive bedt om at udfylde SIAS, SPIN og BSPS, og dem med en score over grænseværdierne beskrevet ovenfor vil blive kontaktet til denne undersøgelse. En kort beskrivelse af begge psykosociale interventioner (CBT og CACRT) vil blive tilbudt af henvisningskilden, og sagen vil blive henvist til forskningskoordinatoren. Under denne indledende session vil forskningspersonalet gennemføre et semi-struktureret interview, socialfobi/angst-underskalaen af ​​SCID-I. Tilfældig tildeling vil blive udført ved hjælp af en computerdrevet randomiseringsprotokol, som forbedrer tilfældig tildeling til en given gruppe ved at justere tildelingssandsynligheder baseret på hyppigheden og karakteristika for det nuværende gruppemedlemskab på nøgleindtagskarakteristika, der kan påvirke resultaterne. En biostatistiker (medansøger Norbert Schmitz), der ikke er forbundet med behandling på nogen måde og placeret væk fra behandlingsstedet, vil udføre randomiseringen. Rekruttering af deltagere og symptomvurdering vil blive foretaget af henholdsvis en forskningskoordinator og en forskningsassistent, og denne vil være blind for behandling. Når den tilfældige tildeling er afsluttet, vil en aftale til terapisessionen blive planlagt for dem, der er tildelt til at modtage CBT og til dem, der er tildelt til at modtage CACRT.

Vi forventer, at det tager fire år at gennemføre rekrutteringen til dette studie.

Behandlingstrohed og kvalitetskontrolforanstaltninger: For at sikre, at begge indgreb udføres i overensstemmelse med de detaljerede retningslinjer i de respektive manualer, vil vi indføre kvalitetskontrolforanstaltninger. Til gruppe-CBT vil vi bruge den tilgang, der er udviklet af en af ​​co-investigator (T.L.), der er specifik for gruppeintervention i tidlig psykose. Kort fortalt vil alle sessioner blive optaget på lydbånd, og gruppetilpasningen af ​​kognitiv-adfærdsterapiskalaen vil derefter blive gennemført af to erfarne CBT-terapeuter. Lydbåndene fra de første 5 sessioner i hver gruppe vil blive gennemgået af to erfarne CBT-terapeuter, og de vil tilbyde supervision til terapeuterne. Derefter vil ca. 1 ud af hver 3 session blive undersøgt, eller flere, hvis det anmodes om det. For den aktive kontroltilstand, der involverer kognitiv remediering, vil Dr. Bowie (co-investigator), som har stor erfaring på dette område, være ansvarlig for kvalitetskontrol. Dr. Bowie har allerede udført adskillige randomiserede kontrollerede forsøg ved hjælp af kognitive afhjælpende interventioner. Terapeuter vil blive uddannet af en registreret klinisk psykolog, som er ledende kliniker med over 12 års erfaring med kognitiv remediering.

Medicin: Medicin vil blive overvåget månedligt ved hjælp af information fra flere kilder (sagsbehandlere, psykiatere og patienter) for at sikre, at resultaterne ikke skyldes ændringer i medicinering.

Blindning af evalueringerne: Selvom det er velkendt, at det ikke er muligt at udføre en klassisk dobbeltblind evaluering i et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af en psykosocial intervention, mener vi, at det er vigtigt at udføre blinde evalueringer af undersøgelsens resultater. Derfor vil alle evalueringer blive udført af en uddannet tosproget bedømmer, som ikke vil være involveret i gennemførelsen af ​​undersøgelsen, leveringen af ​​interventionerne eller nogen involvering i eventuelle forsøgsrelaterede møder.

Ledelse af kliniske forsøg: Styregruppen mødes regelmæssigt, cirka en gang hver tredje måned.