Manualisierte kognitive Verhaltenstherapie für soziale Angst in der ersten Episode der Psychose

Präambel

Soziale Angst ist bei Menschen mit Schizophrenie und verwandten psychotischen Störungen weit verbreitet und stellt ein großes Hindernis für ein positives funktionelles Ergebnis dar. Die Forscher haben kürzlich eine psychosoziale Intervention für soziale Angst entwickelt, die speziell auf Menschen mit Psychosen zugeschnitten ist. Eine angepasste Intervention der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) für Psychosen muss auf das Stigma abzielen, das mit der Krankheit verbunden ist, das mögliche Vorhandensein schlechter sozialer Fähigkeiten, Wahnvorstellungen und Verfolgungsideen, möglicherweise eingeschränkter Lesefähigkeiten und damit verbundener kognitiver Defizite, die das Kennzeichen von Schizophrenie und sind verwandte Psychosen. Unsere vorläufigen Daten aus einer unkontrollierten Auswertung unserer neuen Intervention bei Psychosen der ersten Episode zeigten eine signifikante positive Wirkung dieser 13-wöchigen Gruppenintervention auf Manifestationen sozialer Angst. Nach diesen vielversprechenden Ergebnissen schlagen die Forscher nun vor, eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie durchzuführen, um die Wirksamkeit dieser Intervention im Vergleich zu einer aktiven Kontrollbedingung zu testen, die aus einer kognitiven Remediationsgruppe besteht. Ihr primäres Ziel ist es, die Wirksamkeit dieser Intervention auf Symptome sozialer Angst zu zeigen, wie sie durch Selbstberichtsmaße und klinisch bewertete Maße bestimmt werden. Ihr sekundäres Ziel ist es, die Auswirkungen einer solchen Intervention auf die klinischen und funktionellen Ergebnisse zu untersuchen. Die stark beeinträchtigende Natur der sozialen Angst bei Psychosen ist gut belegt, und die vorgeschlagene Studie wird letztendlich zeigen, dass die Behandlung dieses Aspekts der Erkrankung möglich ist und zu einer verbesserten Funktion führen wird.

Von 2010 bis 2012 haben die Forscher ihre CBT-Intervention für soziale Angst mehreren Patientengruppen am Douglas Institute und jetzt, in jüngerer Zeit, am McGill University Health Center (MUHC) angeboten. Die Ermittler haben ein unkontrolliertes Design verwendet, das empfohlen wird, um die Durchführbarkeit und den potenziellen Nutzen einer psychosozialen Pilotintervention zu bewerten. In ihrer Machbarkeitsstudie boten sie diese Intervention fünf Gruppen von Klienten an, die Teil des Präventions- und Frühinterventionsprogramms für Psychosen (PEPP-Montreal) waren, und zwei Gruppen von Klienten mit länger bestehender Krankheit aus dem Psychose-Programm des Douglas-Instituts bzw. vom MUHC. Alle Teilnehmer wurden von ihrem behandelnden Team (z. Psychiater, Krankenschwester, Fallmanager usw.) und wurden von unserem Forschungsteam untersucht, um das Vorhandensein signifikanter sozialer Angst zu bewerten. Sie bewerteten die Auswirkungen dieser Intervention anhand von vier Skalen: Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia Inventory (SPIN) und Brief Social Phobia Scale (BSPS), Structured Clinical Diagnosis (SCID-I) for Diagnostic and Statistical Manual ( DSM IV).

Mit Blick auf ihre Arbeit in FEP bei unserem Programm PEPP-Montreal erfüllten 25 von 29 Teilnehmern, die für die Machbarkeitsstudie rekrutiert wurden, die diagnostischen Kriterien für soziale Phobie, während 4 „Grenzfälle“ darstellten, die eindeutig signifikante Schwierigkeiten mit sozialen Interaktionen berichteten und aktiv waren Vermeidung sozialer Situationen. Von den 29 Klienten, die mit der Gruppenintervention begonnen haben, haben 3 sie nicht abgeschlossen (Abschluss definiert als Teilnahme an mehr als 50 % der Sitzungen). Die Gesamtteilnahmequote der Teilnehmer des wöchentlichen 13-wöchigen Programms war mit durchschnittlich 11 besuchten Sitzungen pro Teilnehmer (zwischen 9 und 13) ausgezeichnet, was bestätigt, dass die Intervention von den Teilnehmern gut vertragen wurde. Bei den 26 Patienten, die die Intervention abschlossen, wurde am Ende der 13-wöchigen Behandlung bei allen drei Maßnahmen (SPIN, SIAS, BSPS) eine signifikante Verringerung der sozialen Angst beobachtet. Wir beobachteten Effektstärken von 1,04 auf dem SIAS, 0,93 auf dem SPIN und 0,95 auf dem BSPS, nachdem wir die Innersubjektabhängigkeit der Mittelwerte für die Gesamtstichprobe der Teilnehmer korrigiert hatten, die die Intervention abgeschlossen hatten. Diese Effektgrößen sind ziemlich groß und stellen eine starke Rechtfertigung dar, eine groß angelegte Untersuchung dieser neuartigen Intervention durchzuführen. Entscheidend ist, dass von den 24 Teilnehmern mit einer SCID-I-basierten Diagnose einer sozialen Phobie vor der Behandlung nur noch zwei die diagnostischen Kriterien am Ende der Studie erfüllten. Darüber hinaus wendeten die Ermittler die Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI)-Skala an und beobachteten eine signifikante Verringerung der Stigmatisierung nach dieser Intervention (p < 0,01), was darauf hindeutet, dass unsere Intervention tatsächlich auf effiziente Weise auf Stigmatisierung abzielt.

Nachdem die potenziellen Vorteile unserer neuen psychosozialen Intervention für soziale Angst festgestellt worden waren, entwickelten die Forscher eine Kontrollbedingung, um einige der Aspekte unserer Gruppenintervention ohne die aktiven Bestandteile der Gruppen-CBT zu reproduzieren. Es wurde eine aktive Kontrollbedingung gewählt, die spontane Veränderungen der Symptome sozialer Angst, die Auswirkungen einer Teilnahme an einer Studie und das therapeutische Engagement kontrollieren konnte. Bei der Auswahl einer aktiven Kontrollbedingung ist es wichtig, dass diese Intervention nicht auf soziale Angst abzielt und gleichzeitig die oben beschriebenen unspezifischen Effekte kontrolliert. Wie von Everitt diskutiert, sollte eine Kontrollintervention, die nicht auf die interessierenden Symptome abzielt, möglicherweise zu einer größeren Effektgröße zwischen der experimentellen Behandlung und der Kontrollbedingung führen und erfordert daher eine kleinere Stichprobe. Mehrere Forscher haben die Angemessenheit der kognitiven Remediationstherapie (CRT) als Kontrollbedingung für eine CBT-Intervention bestätigt: Zwei kürzlich durchgeführte große multizentrische Studien mit einer Gruppen-CBT-Intervention, um das Verständnis der Patienten für ihre Krankheit zu verbessern oder negative Symptome zu verbessern, haben CRT verwendet als ihre aktive Steuerbedingung. CRT, die auf die kognitive Leistung abzielt, kann in einem Gruppenformat angeboten werden und stellt somit eine sehr vielversprechende Kontrollbedingung für die vorgeschlagene Studie dar.

In den letzten Jahren wurden mehrere computergestützte kognitive Remediationstherapien (CACRT) entwickelt. Viele dieser Programme, die speziell für psychiatrische Patienten entwickelt wurden, folgen einem strukturierten Protokoll und werden in kleinen Gruppen unter der Aufsicht eines ausgebildeten Therapeuten durchgeführt. Die Ziele dieser Programme bestehen darin, die Leistung in kognitiven Bereichen zu verbessern, die nachweislich die Funktion beeinträchtigen. Die Intervention zielt darauf ab, den Patienten durch die Förderung einer positiven Einstellung zum Lernen eine positive Erfahrung zu bieten, und die Patienten werden ermutigt, unabhängige Lernfähigkeiten sowie ein Gefühl von Kompetenz und Selbstvertrauen zu entwickeln. Die Intervention soll auch das Bewusstsein für die Stärken und Schwächen des eigenen Lernstils der Patienten schärfen. Diese besondere Methode ist vorteilhaft, weil ihre Ziele mit anderen psychiatrischen Rehabilitationsmodellen übereinstimmen und weil sie theoretische Grundlagen in Neuropsychologie, Lernen, pädagogischer Psychologie, Rehabilitationspsychologie, Selbstbestimmung und klientenzentrierter Therapie hat. Darüber hinaus hat sich die CRT als wirksam bei der Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten der Patienten erwiesen, hat aber weniger Einfluss auf die soziale Funktionsfähigkeit. Seit Herbst 2011 haben die Forscher in Zusammenarbeit mit dem Psychose-Programm des Douglas-Instituts ein Gruppen-CRT-Programm entwickelt und ihre Ergebnisse kürzlich auf einer wissenschaftlichen Konferenz vorgestellt. Die Forscher schlagen vor, das Protokoll von Dr. Christopher Bowie in der aktuellen Studie zu verwenden. Diese psychosoziale Intervention stellt eine hervorragende Kontrollbedingung für ihre randomisierte kontrollierte Studie dar: Sie wird in einem Gruppenformat durchgeführt, das mit ihrer vorgeschlagenen CBT-Gruppenintervention vergleichbar ist, die auf potenzielle unspezifische Auswirkungen der einfachen Teilnahme an einer Gruppenaktivität prüft. Obwohl es sich um eine Gruppenaktivität handelt, sind die sozialen Interaktionen begrenzt, da jeder Teilnehmer die meiste Zeit einzeln an einem Computer arbeitet.

Vorgeschlagenes Studium

Allgemeines Ziel: Das Ziel dieses Forschungsantrags ist es, die Wirksamkeit einer CBT-Gruppenintervention (experimentelle Bedingung) für soziale Angst bei Erstepisoden-Psychose im Vergleich zu einer gruppenbasierten kognitiven Remediation (Kontrollbedingung) auf die Verringerung von Symptomen sozialer Angst zu evaluieren.

Primäres Ziel: Vergleich der Wirksamkeit einer 13-wöchigen CBT-Gruppenintervention, die für Menschen mit Psychose angepasst ist, um die Symptome sozialer Angst zu reduzieren, mit einer aktiven Kontrollbedingung, die aus einer 13-wöchigen kognitiven Remediationstherapie in der Gruppe besteht.

Primäre Hypothese: Im Vergleich zur aktiven Kontrollgruppe zeigen Personen, die die kurze manuelle CBT-Intervention erhalten, eine Verringerung der mit sozialer Angst verbundenen Symptome, wie mit der Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), dem Social Phobia Inventory (SPIN) und dem Brief bestimmt Social Phobia Scale (BSPS) am Ende der 13-wöchigen Intervention und bei Nachuntersuchungen (3- und 6-Monate). Darüber hinaus werden am Ende der Studie weniger Teilnehmer, die CBT erhalten, die DSM-IV-Diagnosekriterien für soziale Phobie erfüllen.

Sekundäres Ziel: Messung der Wirkung einer CBT-Gruppenintervention bei sozialer Angst bei Erstepisoden einer Psychose auf das klinische Ergebnis und das funktionelle Ergebnis.

Sekundäre Hypothese: Nach dem Behandlungsversuch wird die CBT-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe ein besseres klinisches Ergebnis zeigen, definiert als die Dauer der symptomatischen Remission bei Nachuntersuchungen. Für das funktionelle Ergebnis zeigen sie eine signifikante Verbesserung auf einer Selbstberichtsmessung der Genesung (der Erholungsbewertungsskala) und auf einer von Klinikern bewerteten Messung, der Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) bei 3- und 6-Monats-Follow-ups .

Methoden

Studiendesign: Es wird eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, in der die experimentelle Gruppe, die eine Gruppen-CBT für soziale Angst plus Standardversorgung erhält, mit der aktiven Kontrollgruppe verglichen wird, die CACRT und Standardversorgung erhält. Während des Randomisierungsprozesses und der Neuaufteilung der Teilnehmer werden die beiden Gruppen auf die Schwere der sozialen Angst, das Funktionsniveau und das Geschlecht (wie unten beschrieben) abgestimmt, um eine anfängliche Gruppenungleichheit zu vermeiden. Die Teilnehmer werden vor und nach der Behandlung beurteilt. Sie werden auch gebeten, zum Abschluss von zwei Nachsorgeuntersuchungen (nach 3 und 6 Monaten) zurückzukehren, um die Wirkung der Behandlung im Laufe der Zeit zu messen und zu überprüfen, ob die hypothetischen therapeutischen Gewinne aufrechterhalten werden. Im Rahmen dieser Nachuntersuchungen füllen die Teilnehmer verschiedene Fragebögen und Skalen aus.

Teilnehmer: Diese Studie wird in Montreal stattfinden und fünf Psychosekliniken der ersten Folge umfassen, die der McGill University oder der Université de Montréal (UdeM) angegliedert sind. Dazu gehören PEPP-Montréal, das Douglas Institute (Direktor Dr. Ashok Malla, Ko-Ermittler), das First Episode Psychosis Program des Jewish General Hospital (Direktor Dr. G. Eric Jarvis, Co-Ermittler) und das First Episode Psychosis Program vom MUHC (Direktor Dr. Howard Margolese, Co-Ermittler) vom McGill-Netzwerk und The Clinique Jeunes Adultes Psychotiques vom Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (Direktorin Dr. Amal Abdel-Baki, Co-Ermittler) und dem Program des Premiers Épisodes Psychotiques vom Institut Universitaire de Santé Mentale de Montréal (Direktor Dr. Luc Nicole, Co-Ermittler) von UdeM. Diese verwandten Psychose-Erstepisoden-Programme bieten alle eine vollständige Palette von Dienstleistungen für Erwachsene, die an Psychose leiden, einschließlich Bewertung, Prävention, Behandlung, Krankenhausaufenthalt, ambulante und familiäre Dienste, Rehabilitation, modifiziertes durchsetzungsfähiges Fallmanagement in der Gemeinschaft und variable Nachsorge in der Gemeinschaft. Diese Programme bieten ein Follow-up für bis zu fünf Jahre. Zusammen dienen diese fünf Programme der ersten Folge der gesamten Bevölkerung von Montreal (2,2 Millionen) und haben mehr als 1000 aktive Patienten, zusätzlich zu der Annahme von etwa 300 neuen Kunden pro Jahr.

Screening potenzieller Teilnehmer: Die Rekrutierung von Teilnehmern wird durch die Co-Ermittler, die klinische Leiter der verschiedenen an dieser Studie beteiligten Dienste sind, und durch die Kultur der Integration von klinischer Versorgung und Forschung, die diese verschiedenen Programme kennzeichnet, erleichtert.

Klinische Bewertung: Nachdem das Screening durchgeführt und die Einverständniserklärung eingeholt wurde, wird dem Teilnehmer eine strukturierte klinische Diagnose (SCID) für DSM-IV verabreicht, um die Diagnose einer psychotischen Störung in Zusammenarbeit mit einem Forschungspsychiater zu bestätigen. Wenn die Diagnose bestätigt und die Eignung für die Studie festgestellt wurde, wird der Teilnehmer bei der Aufnahme, den Nachuntersuchungen nach 3 Monaten und 6 Monaten und am Ende der Therapie einer gründlichen klinischen Untersuchung unterzogen. Die Symptombewertung umfasst die Skala zur Bewertung positiver Symptome (SAPS) und die Skala zur Bewertung negativer Symptome (SANS) sowie die Calgary-Depressionsskala. Soziale Angst wird anhand von drei Skalen bewertet: Die SIAS ist eine 20-Punkte-Skala, die Angst in zwischenmenschlichen Begegnungen misst; der SPIN ist eine 17-Punkte-Skala, die mehrere Dimensionen sozialer Angst bewertet, darunter Angst, Vermeidung und physiologisches Unbehagen; Die Brief Social Phobia Scale (BSPS) ist eine von Davidson entwickelte 11-Punkte-Bewertungsskala, die von Klinikern bewertet wird und speziell Angst, Vermeidung und autonome physiologische Reaktionen misst, die normalerweise mit den häufigsten sozialen Situationen verbunden sind. Darüber hinaus wird das Sozialphobie-Modul des SCID-I verwendet, um eine Diagnose der Sozialphobie zu bestätigen. Wir verfügen über umfangreiche Erfahrung in der Anwendung dieser Instrumente und unsere Rater haben ein hohes Maß an Interrater-Reliabilität erreicht (ICC 0.79-.92). Schließlich werden die Recovery Assessment Scale (RAS) und die Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS) verwaltet. Der RAS ist ein 41-Punkte-Selbstberichtsmaß, das mehrere Dimensionen der funktionellen Erholung untersucht, wie sie vom Patienten selbst wahrgenommen werden. SOFAS wird verwendet, um das Niveau der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit des Individuums unabhängig von der Gesamtschwere der psychiatrischen Symptome zu bewerten. Die Bewertungen werden zuerst durchgeführt, um eine Kategorie (1-10) auf der Grundlage der Beschreibung dieser Kategorie und ihrer Zuordnung zu der Person zuzuordnen, gefolgt von einer numerischen Punktzahl innerhalb dieser Kategorie.

Neuropsychologische Bewertung: Die anfängliche Bewertung der Teilnehmer umfasst die Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), einen Intelligenzquotiententest (IQ) mit Stift und Papier, der aus 4 Unterskalen besteht (Vokabular, Ähnlichkeiten, Blockdesign, Matrixschluss). Es wird nur einmal im Rahmen der Erstbewertung vor der Behandlung verabreicht. Die Teilnehmer werden auch mit CogState bewertet, einer computergestützten kognitiven Batterie mit 11 Aufgaben, die 7 kognitive Bereiche bewerten (Denken/Problemlösen, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit/Wachsamkeit, visuelles Lernen und Gedächtnis, verbales Lernen und Gedächtnis, Arbeitsgedächtnis und soziale Kognition). . Beide werden von einem geschulten Gutachter unter Aufsicht eines Neuropsychologen verabreicht. Der CogState ist eine wiederholbare neuropsychologische Batterie, die speziell für Schizophrenie und verwandte Psychosen entwickelt wurde. Diese Bewertung wird verwendet, um: zu bestätigen, dass die Teilnehmer einen IQ von mindestens 70 aufweisen; untersuchen Sie alle Auswirkungen von CACRT auf die neurokognitive Leistung; untersuchen, ob die kognitive Leistung das Ansprechen auf die Behandlung bei CBT vorhersagt, wie einige vermuten.

Verfahren zur Rekrutierung der Teilnehmer und Gruppen-Randomisierung: Potenzielle Teilnehmer werden von klinischem Personal in Zusammenarbeit mit dem Projektkoordinator innerhalb der teilnehmenden Programme für frühe Psychose identifiziert. In allen Fällen werden nur Patienten, die ihrem Behandlungsteam gegenüber den Wunsch geäußert haben, mehr über die Forschungsstudie zu erfahren, an die Prüfärzte verwiesen. Sobald die formelle Zustimmung eingeholt und ein erstes Screening-Verfahren abgeschlossen ist, bewertet der Forschungskoordinator die allgemeine Funktionsfähigkeit und Eignung des Teilnehmers für die aktuelle Studie, indem er die Global Assessment Scale (GAF) durchführt, die sich in zahlreichen Studien als zuverlässig und gültig erwiesen hat Klinisches Funktionsmaß. Diese Maßnahme wird es den Forschern ermöglichen, die Teilnehmer nicht nur nach kognitiven Fähigkeiten (d.h. mittleres Leseniveau) und Sprache (z. B. informeller Teilnehmer-Bericht zur Sprachkompetenz), sondern auch zu deren Funktionalität. Die für die Stratifizierung verwendete Punktzahl ist eine Punktzahl von 50 oder mehr, die „hochfunktionale“ versus „niedrigfunktionale“ Teilnehmer identifiziert. Darüber hinaus werden die Teilnehmer gebeten, die SIAS, SPIN und BSPS auszufüllen, und diejenigen mit einer Punktzahl über den oben beschriebenen Grenzwerten werden für diese Studie angesprochen. Eine kurze Beschreibung beider psychosozialer Interventionen (CBT und CACRT) wird von der Überweisungsquelle angeboten und der Fall wird an den Forschungskoordinator weitergeleitet. Während dieser ersten Sitzung führt das Forschungspersonal ein halbstrukturiertes Interview durch, die Subskala Soziale Phobie/Angst des SCID-I. Die zufällige Zuweisung wird unter Verwendung eines computergesteuerten Randomisierungsprotokolls durchgeführt, das die zufällige Zuweisung zu einer bestimmten Gruppe verbessert, indem die Zuweisungswahrscheinlichkeiten basierend auf der Häufigkeit und den Merkmalen der aktuellen Gruppenmitgliedschaft auf wichtige Aufnahmemerkmale angepasst werden, die die Ergebnisse beeinflussen könnten. Die Randomisierung wird von einem Biostatistiker (Mitantragsteller Norbert Schmitz) durchgeführt, der in keiner Funktion mit der Behandlung verbunden ist und sich außerhalb des Behandlungsortes befindet. Die Rekrutierung der Teilnehmer und die Symptombewertung werden jeweils von einem Forschungskoordinator und einem Forschungsassistenten durchgeführt, wobei letzterer gegenüber der Behandlung blind ist. Nachdem die zufällige Zuweisung abgeschlossen ist, wird ein Termin für die Therapiesitzung für diejenigen geplant, die CBT erhalten, und für diejenigen, die CACRT erhalten sollen.

Wir gehen davon aus, dass es vier Jahre dauern wird, bis die Rekrutierung für diese Studie abgeschlossen ist.

Behandlungstreue und Qualitätskontrollmaßnahmen: Um sicherzustellen, dass beide Eingriffe gemäß den detaillierten Richtlinien in den jeweiligen Handbüchern durchgeführt werden, werden wir Qualitätskontrollmaßnahmen einführen. Für Gruppen-CBT werden wir den von einem der Co-Ermittler (T.L.) entwickelten Ansatz verwenden, der spezifisch für Gruppeninterventionen bei frühen Psychosen ist. Kurz gesagt, alle Sitzungen werden auf Tonband aufgezeichnet und die Gruppenadaption der Kognitiv-Verhaltenstherapie-Skala wird dann von zwei erfahrenen CBT-Therapeuten durchgeführt. Die Tonbänder der ersten 5 Sitzungen jeder Gruppe werden von zwei erfahrenen CBT-Therapeuten überprüft und bieten den Therapeuten Supervision an. Danach wird ungefähr 1 von 3 Sitzungen untersucht, oder mehr, falls gewünscht. Für die aktive Kontrollbedingung mit kognitiver Remediation wird Dr. Bowie (Ko-Untersucher), der über umfangreiche Erfahrung auf diesem Gebiet verfügt, für die Qualitätskontrolle verantwortlich sein. Dr. Bowie hat bereits mehrere randomisierte kontrollierte Studien mit kognitiven Remediationsinterventionen durchgeführt. Die Therapeuten werden von einem registrierten klinischen Psychologen ausgebildet, der ein leitender Kliniker mit über 12 Jahren Erfahrung mit kognitiver Remediation ist.

Medikation: Die Medikation wird monatlich anhand von Informationen aus mehreren Quellen (Fallmanager, Psychiater und Patienten) überwacht, um sicherzustellen, dass die Ergebnisse nicht auf Änderungen der Medikation zurückzuführen sind.

Verblindung der Auswertungen: Obwohl allgemein anerkannt ist, dass die Durchführung einer klassischen doppelblinden Auswertung in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) einer psychosozialen Intervention nicht durchführbar ist, glauben wir, dass es wichtig ist, Blindauswertungen der Studienergebnisse durchzuführen. Daher werden alle Bewertungen von einem geschulten zweisprachigen Bewerter durchgeführt, der weder an der Durchführung der Studie, der Durchführung der Interventionen noch an studienbezogenen Besprechungen beteiligt ist.

Klinisches Studienmanagement: Der Lenkungsausschuss trifft sich regelmäßig, etwa alle drei Monate.