Reakce na tekutiny u pooperačního pacienta: prospektivní studie

Peroperační péče

Předoperační období

Podle obvyklé praxe poskytne chirurg pacientovi pokyny k předoperačnímu hladovění a příjmu tekutin. Těmto pacientům se doporučuje, aby pili až dvě hodiny před přijetím do nemocnice, a také dostali předoperační sacharidové nápoje noc před (100 gramů) a ráno před operací (50 gramů), pokud je to indikováno. Kromě toho se vyhýbá rutinnímu používání mechanické přípravy střev a je předepisována pouze ve vybraných případech. Hmotnost pacienta bude zjištěna po příjezdu na operační sál.

Anestetická a analgetická léčba

Vedení anestezie a volba pooperační analgezie bude jako běžná péče, na uvážení personálního anesteziologa, který má případ na starosti. Může být zavedena arteriální linie nebo centrální žilní linie a pokud je to považováno za nutné, může být použita cílená tekutinová terapie (GDFT).

Jednotka poanesteziologické péče (PACU)

Po příjezdu na PACU budou podle standardizovaného protokolu PACU zaznamenány základní hemodynamické parametry, včetně srdeční frekvence (HR), krevního tlaku (BP), saturace kyslíkem, dechové frekvence, teploty a centrálního žilního tlaku (CVP), pokud jsou k dispozici. . Výzkumný asistent pak shromáždí počáteční hodnoty PACU pro tyto hemodynamické proměnné. Operační čas, odhadovaná operační ztráta krve, výdej moči a intraoperační podání tekutin a krevních produktů bude také zaznamenáno. Péči PACU bude diktovat ošetřující personál anesteziologů. Pacienti budou propuštěni z PACU podle standardních ústavních kritérií.

Chirurgické patro

Řízení pooperační péče, včetně zahájení orální diety a hospodaření s tekutinami, bude na uvážení chirurgického týmu. Je-li to nutné, o VE (objem roztoku k infuzi a typ intravenózního roztoku) rozhodne případ od případu chirurgický tým. Hmotnost pacienta bude zjišťována denně až do propuštění z nemocnice. Pacienti budou typicky propuštěni, pokud jsou afebrilní, jsou schopni tolerovat perorální dietu, bolest je pod kontrolou (numerická stupnice hodnocení (NRS) < 4) a jsou schopni chodit.

Hodnocení FR

Výzkumný asistent pracující na oddělení anestezie posoudí FR při dvou příležitostech:

1. Když je ošetřujícím týmem nařízena jakákoli VE, buď v PACU nebo na chirurgickém patře po standardním vyhodnocení hemodynamických parametrů, výdeje moči, chirurgických ztrát a abnormalit laboratorních testů. FR bude hodnocena měřením SV a srdečního výdeje (CO) získaných systémem ccNexfin před 1 a 5 minutou po VE. Pacient bude považován za reagujícího na tekutiny, pokud se SV zvýší alespoň o 15 % 1 minutu po VE. Byla zvolena mezní hodnota 15 %, protože představuje minimální klinicky významný rozdíl mezi dvěma měřeními CO získanými termodilucí.
2. Po příjezdu na PACU a každý den před snídaní během pobytu v nemocnici. FR bude hodnocena měřením SV a CO získaných systémem ccNexfin před a po 1 minutě po 250 ml Lactated Ringer's podaných jako tekutina. Pacient bude považován za reagujícího na tekutiny, pokud se SV po podání tekutiny zvýší alespoň o 15 %.

Předpověď FR

K predikci FR před podáním jakékoli VE nařízené ošetřujícím týmem, buď v PACU nebo na chirurgickém patře, bude použita tekutinová provokace 250 ml Lactated Ringer's po standardním vyhodnocení hemodynamických parametrů, výdeje moči, chirurgických ztrát a laboratorních testovat abnormality. Pacient bude považován za reagujícího na tekutiny, pokud se SV zvýší alespoň o 15 % 1 minutu po ukončení tekutinové stimulace. Bylo prokázáno, že využití tekutinových provokací má vysokou přesnost (křivka provozní charakteristiky přijímače (ROC) > 0,9) k predikci FR u spontánně dýchajících pacientů47. Kromě toho bylo podávání tekutinových provokací k predikci FR již popsáno v několika studiích, včetně těch s nemocnou populací pacientů48 (pacienti na JIP, pacienti podstupující velkou operaci a pacienti s ejekční frakcí (EF) < 40 %).

Měření FR

1. Posouzení FR, když ošetřující lékař na PACU nebo na chirurgickém patře považuje VE za nezbytnou Před podáním neurgentního tekutinového bolusu (VE) nařízeného ošetřujícím lékařem, sestry navíc zavolá asistenta výzkumu, který změří ccNexfin CO -Trek parametry, jak je popsáno výše, a poté aplikujte tekutinovou provokaci a změřte FR. Pro jednoduchost bude použito jediné číslo pageru, které bude umístěno na přední straně tabulky pacientů zařazených do studie. Kopie protokolu studie bude také dána sestrám na PACU a na chirurgických patrech k nahlédnutí.

   Potřebu VE vyhodnotí anesteziolog odpovědný na PACU nebo chirurgický tým na chirurgickém oddělení. Hemodynamické proměnné spouštějící podávání tekutin budou stanoveny na základě standardního hodnocení hemodynamických parametrů, výdeje moči, chirurgických ztrát a abnormalit laboratorních testů. O typu a množství intravenózního roztoku, který se má použít, rozhodne odpovědný anesteziolog nebo chirurgický tým.

   Před VE budou výzkumným asistentem měřeny hemodynamické proměnné včetně HR a TK. CVP mi bude měřena v PACU, pokud pacienti dostanou centrální žilní katétr. Poté bude systém ccNexfin aplikován standardizovaným způsobem podle doporučení výrobce: vybere se manžeta na prst odpovídající velikosti a umístí se kolem prostředníku pacienta. Zápěstní jednotka a srdeční referenční senzor (HRS) budou poté umístěny kolem pacientova zápěstí a prsteníku. Systém bude vynulován a senzorový konec HRS bude umístěn na úrovni pacientova srdce, což umožňuje kompenzovat rozdíly hydrostatického tlaku mezi prstem a srdcem. ccNexfin poté vypočítá a zobrazí hodnoty pro počáteční pooperační CO, srdeční index (CI) a SV. Jednu a 5 minut po ukončení VE budou měřeny stejné hemodynamické parametry. Pokud by byl podán jakýkoli další bolus tekutiny, budou FR a základní hemodynamické proměnné měřeny, jak je uvedeno výše, po podání VE podle pokynů ošetřujícího týmu.

2. Predikce FR před podáním jakékoli VE nařízené ošetřujícím týmem

   Před VE bude výzkumným asistentem po dobu 5 minut aplikována tekutinová výzva 250 ml laktátového Ringerova roztoku (Baxter, Lactated Ringer's Injection, USP, 1000 ml VIAFLEX Plastic Container). Jednu a 5 minut po ukončení tekutinové stimulace budou opět zaznamenány základní hemodynamické hodnoty (jak je popsáno výše), stejně jako CO, CI a SV získané ze systému ccNexfin. Za klinicky významné bude považováno zvýšení SV alespoň o 15 % 1 minutu po ukončení tekutiny. Po ukončení tekutinové stimulace bude rozhodnutí o počasí pokračovat s VE učiněno ošetřujícím lékařem pouze na základě standardních příznaků a měření hypovolemie a nikoli na základě měření ccNexfin SV a CO získaných během tekutiny. Podíl pacientů identifikovaných jako reagující na tekutiny po VE bude porovnán s podílem pacientů, kteří reagují na podání tekutin.

   Výzkumný asistent bude k dispozici pro měření FR od 6:30 do 19:30 každý den během hospitalizace pacienta. Kvůli bezpečnosti pacienta musí výzkumný asistent dorazit k lůžku do deseti minut od vyvolání, aby mohl změřit FR před VE. Intravenózní tekutiny budou podávány bez měření CO a podání tekutiny, pokud:

   1. výzkumný asistent nebude schopen dorazit k lůžku do deseti minut;
   2. ošetřující lékař považuje za nutné okamžité podání nitrožilních tekutin.

   Před podáním krevních produktů nebudou prováděna měření CO. Podání krevních produktů (erytrocyty, krevní destičky, čerstvě zmrazená plazma nebo kryoprecipitát) bude také na uvážení personálního anesteziologa (v PACU) nebo na uvážení chirurgického týmu (chirurgické oddělení).

3. Denní hodnocení FR

Po operaci v PACU a denně (před snídaní) po dobu hospitalizace pacienta podá výzkumný asistent tekutinovou provokaci. Jak je popsáno výše, CO, CI a SV budou měřeny výzkumným asistentem pomocí systému ccNexfin k posouzení FR. Poté bude po dobu 5 minut aplikována tekutinová výzva 250 ml laktátového Ringerova roztoku (Baxter, Lactated Ringer's Injection, USP, 1000 ml VIAFLEX Plastic Container). Jednu a 5 minut po dokončení stimulace tekutinou budou znovu zaznamenány základní hemodynamické hodnoty (jak je popsáno výše), stejně jako CO, CI a SV získané ze systému ccNexfin. Za klinicky významné bude považováno zvýšení SV alespoň o 15 % 1 minutu po ukončení tekutiny.

Denní hodnocení FR, bez ohledu na to, zda budou pacienti dostávat intravenózně tekutiny, určí, zda je FR spojena se zvýšeným rizikem komplikací a/nebo prodlouženým pobytem v nemocnici.

Všechny hodnoty ccNexfin získané před a po VE a jakékoli tekutinové stimulaci budou zaslepeny ošetřujícímu anesteziologovi, chirurgickému týmu a ošetřovatelskému týmu.