Væskerespons hos den postoperative pasienten: en prospektiv studie

Perioperativ omsorg

Preoperativ periode

Som vanlig praksis vil pasientens kirurg gi retningslinjer for preoperativ faste og væskeinntak. Disse pasientene oppfordres til å drikke inntil to timer før sykehusinnleggelse, og får også preoperative karbohydratdrikker kvelden før (100 gram), og operasjonsmorgenen (50 gram) når det er indisert. I tillegg unngås rutinemessig bruk av mekanisk tarmpreparering, og foreskrives kun i utvalgte tilfeller. Pasientens vekt vil bli innhentet ved ankomst til operasjonsstuen.

Anestesi- og smertestillende behandling

Anestesibehandling og valg av postoperativ analgesi vil være som vanlig behandling, etter skjønn av den ansatte anestesilege som er ansvarlig for saken. En arteriell linje eller sentral venelinje kan settes inn, og målrettet væsketerapi (GDFT) brukes hvis det anses nødvendig.

Post-anesthesia Care Unit (PACU)

Ved ankomst til PACU vil grunnleggende hemodynamiske parametere, inkludert hjertefrekvens (HR), blodtrykk (BP), oksygenmetning, respirasjonsfrekvens, temperatur og sentralvenetrykk (CVP), hvis tilgjengelig, bli registrert i henhold til standardisert PACU-protokoll . En forskningsassistent vil deretter samle inn initiale PACU-verdier for disse hemodynamiske variablene. Kirurgisk tid, estimert kirurgisk blodtap, urinproduksjon og intraoperativ væske- og blodproduktadministrasjon vil også bli registrert. PACU-omsorg vil bli diktert av anestesilegene som behandler personalet. Pasienter vil bli utskrevet fra PACU i henhold til standard institusjonelle kriterier.

Kirurgisk gulv

Postoperativ behandling, inkludert oppstart av oral diett og væskebehandling, vil være etter det kirurgiske teamets skjønn. Om nødvendig vil VE (volumet av oppløsningen som skal infunderes og type intravenøs oppløsning) avgjøres fra sak til sak av det kirurgiske teamet. Pasientens vekt vil bli innhentet daglig frem til sykehusutskrivning. Pasienter vil typisk skrives ut hvis de er afebrile, i stand til å tolerere oral diett, smerte er kontrollert (numerisk vurderingsskala (NRS) < 4), og de er i stand til å bevege seg.

Vurdering av FR

En forskningsassistent som jobber ved avdelingen for anestesi vil vurdere FR ved to anledninger:

1. Når en VE er bestilt av det behandlende teamet, enten i PACU eller på operasjonsgulvet etter standard evaluering av hemodynamiske parametere, urinproduksjon, kirurgiske tap og unormale laboratorieprøver. FR vil bli vurdert ved å måle SV og Cardiac Output (CO) oppnådd av ccNexfin-systemet før 1 og 5 minutter etter VE. En pasient vil bli ansett som en væskeresponderer hvis SV øker med minst 15 % 1 minutt etter VE. En grenseverdi på 15 % er valgt da den representerer den minimale klinisk signifikante forskjellen mellom to CO-målinger oppnådd ved termofortynning.
2. Ved ankomst til PACU, og hver dag før frokost under sykehusoppholdet. FR vil bli vurdert ved å måle SV og CO oppnådd av ccNexfin-systemet før og etter 1 minutt etter 250 ml laktat Ringer gitt som væskeutfordring. En pasient vil bli ansett som en væskeresponderer hvis SV øker med minst 15 % etter væskeutfordringen.

Prediksjon av FR

En væskeutfordring på 250 ml av Lactated Ringers vil bli brukt til å forutsi FR før administrering av VE bestilt av det behandlende teamet, enten i PACU eller på operasjonsgulvet etter standard evaluering av hemodynamiske parametere, urinproduksjon, kirurgiske tap og laboratoriet test abnormiteter. En pasient vil bli ansett som en væskeresponderer hvis SV øker med minst 15 % 1 min etter slutten av en væskeutfordring. Utnyttelsen av væskeutfordringer har vist seg å ha høy nøyaktighet (Receiver Operating Characteristic (ROC) kurve på > 0,9) å forutsi FR hos pasienter som puster spontant47. Videre har administrering av væskeutfordringer for å forutsi FR allerede blitt beskrevet i flere studier, inkludert de med syke pasientpopulasjoner48 (ICU-pasienter, pasienter som gjennomgår større kirurgi og pasienter med Ejection Fraction (EF) <40%).

Måling av FR

1. Vurdering av FR når VE anses nødvendig av behandlende lege i PACU eller på operasjonsgulvet Før administrering av en ikke-emergent væskebolus (VE) bestilt av behandlende lege, vil sykepleiere i tillegg søke forskningsassistenten som skal måle ccNexfin CO - Trekk parametere som beskrevet tidligere, og administrer deretter en væskeutfordring og mål FR. For enkelhets skyld vil et enkelt personsøkernummer bli brukt, og det vil bli festet foran på oversikten over pasienter som er inkludert i studien. En kopi av studieprotokollen vil også bli gitt til sykepleiere i PACU og på operasjonsgulvene for gjennomsyn.

   Behovet for VE vil bli vurdert av ansvarlig anestesilege i PACU, eller av kirurgisk team på kirurgisk avdeling. Hemodynamiske variabler som utløser væskeadministrasjon vil bli bestemt basert på standard evaluering av hemodynamiske parametere, urinproduksjon, kirurgiske tap og unormale laboratorieprøver. Typen og mengden intravenøs oppløsning som skal brukes, bestemmes av ansvarlig anestesilege eller av det kirurgiske teamet.

   Før VE vil hemodynamiske variabler inkludert HR og BP bli målt av forskningsassistenten. CVP vil meg måles i PACU dersom pasienter får sentralt venekateter. Deretter vil ccNexfin-systemet påføres på en standardisert måte i henhold til produsentens anbefalinger: en fingermansjett av passende størrelse velges og plasseres rundt pasientens langfinger. Håndleddsenheten og hjertereferansesensoren (HRS) vil da plasseres rundt henholdsvis pasientens håndledd og ringfinger. Systemet vil nullstilles, og sensorenden av HRS vil bli plassert på nivå med pasientens hjerte, noe som gir mulighet for kompensasjon for hydrostatiske trykkforskjeller mellom fingeren og hjertet. ccNexfin vil deretter beregne og vise verdiene for en innledende postoperativ CO, hjerteindeks (CI) og SV. Ett og 5 minutter etter slutten av VE vil de samme hemodynamiske parameterne bli målt. Skulle ytterligere bolus med væske gis, vil FR og grunnleggende hemodynamiske variabler bli målt som ovenfor, ved administrering av VE som bestilt av behandlerteamet.

2. Prediksjon av FR før administrering av VE bestilt av behandlingsteamet

   En væskeutfordring på 250 ml av Lactated Ringers løsning (Baxter, Lactated Ringer's Injection, USP, 1000 mL VIAFLEX plastbeholder) vil bli administrert over 5 minutter av forskningsassistenten før VE. Ett og 5 minutter etter slutten av væskeutfordringen, vil grunnleggende hemodynamiske verdier (som beskrevet ovenfor), samt CO, CI og SV oppnådd fra ccNexfin-systemet, igjen bli registrert. En økning av SV med minst 15 % 1 minutt etter slutten av væskeutfordringen vil anses som klinisk signifikant. Ved avslutning av en væskeprøve, vil avgjørelsen om været for å fortsette med VE tas av den behandlende legen basert kun på standard tegn og mål på hypovolemi og ikke på noen av ccNexfin SV- og CO-målingene som ble oppnådd under væskeprøven. Andelen pasienter identifisert som væskeresponsive etter VE vil bli sammenlignet med andelen pasienter som responderer på væskeutfordringen.

   Forskningsassistenten vil være tilgjengelig for å måle FR fra 6.30 til 19.30 hver dag under pasientens sykehusinnleggelse. Av hensyn til pasientsikkerheten må forskningsassistenten ankomme sengekanten innen ti minutter etter å ha blitt søkt, for å måle FR før VE. Intravenøse væsker vil bli administrert uten å måle CO og administrere en væskeutfordring hvis:

   1. forskningsassistenten vil ikke kunne ankomme sengekanten innen ti minutter;
   2. den behandlende legen anser umiddelbar administrering av intravenøs væske som nødvendig.

   CO-målinger vil ikke bli tatt før administrering av blodprodukter. Administrering av blodprodukt (erytrocytter, blodplater, fersk frossen plasma eller kryopresipitat) vil også skje etter skjønn av anestesilege (i PACU) eller etter skjønn av kirurgisk team (kirurgisk avdeling).

3. Daglig vurdering av FR

Etter operasjon i PACU, og daglig (før frokost) i løpet av pasientens sykehusopphold vil en forskningsassistent gi en væskeutfordring. Som beskrevet ovenfor vil CO, CI og SV bli målt av forskningsassistenten ved å bruke ccNexfin-systemet for å vurdere for FR. En væskeutfordring på 250 ml av Ringers laktatoppløsning (Baxter, Ringers laktatinjeksjon, USP, 1000 ml VIAFLEX plastbeholder) vil deretter bli administrert over 5 minutter. Ett og 5 minutter etter fullføring av væskeutfordring, vil grunnleggende hemodynamiske verdier (som beskrevet ovenfor), samt CO, CI og SV oppnådd fra ccNexfin-systemet, igjen bli registrert. En økning av SV med minst 15 % 1 minutt etter slutten av væskeutfordringen vil anses som klinisk signifikant.

Daglig vurdering av FR, uavhengig av om pasienter skal få intravenøs væske, vil avgjøre om FR er assosiert med økt risiko for komplikasjoner og/eller forlenget sykehusopphold.

Alle ccNexfin-verdier oppnådd før og etter VE og enhver væskeutfordring vil bli blindet for den behandlende anestesilegen, det kirurgiske teamet og sykepleierteamet.