Flüssigkeitsreaktivität beim postoperativen Patienten: eine prospektive Studie

Perioperative Betreuung

Präoperative Phase

Wie üblich wird der Chirurg des Patienten Anweisungen zum präoperativen Fasten und zur Flüssigkeitsaufnahme geben. Diese Patienten werden ermutigt, bis zu zwei Stunden vor der Aufnahme ins Krankenhaus zu trinken, und erhalten auch präoperative Kohlenhydratgetränke am Vorabend (100 Gramm) und am Morgen der Operation (50 Gramm), wenn dies angezeigt ist. Darüber hinaus wird die routinemäßige Verwendung einer mechanischen Darmvorbereitung vermieden und nur in ausgewählten Fällen verordnet. Das Gewicht des Patienten wird bei der Ankunft im Operationssaal ermittelt.

Anästhesie- und Analgetikamanagement

Das Anästhesiemanagement und die Wahl der postoperativen Analgesie erfolgen wie üblich nach Ermessen des für den Fall zuständigen Anästhesisten. Es kann ein arterieller oder zentralvenöser Zugang gelegt und bei Bedarf eine zielgerichtete Flüssigkeitstherapie (GDFT) eingesetzt werden.

Postanästhesie-Pflegestation (PACU)

Bei der Ankunft in der PACU werden grundlegende hämodynamische Parameter, einschließlich Herzfrequenz (HR), Blutdruck (BP), Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Temperatur und zentralvenöser Druck (CVP), sofern verfügbar, gemäß dem standardisierten PACU-Protokoll aufgezeichnet . Ein Forschungsassistent wird dann anfängliche PACU-Werte für diese hämodynamischen Variablen sammeln. Die Operationszeit, der geschätzte chirurgische Blutverlust, die Urinausscheidung und die intraoperative Verabreichung von Flüssigkeiten und Blutprodukten werden ebenfalls aufgezeichnet. Die PACU-Versorgung wird von den Anästhesisten des behandelnden Personals diktiert. Die Patienten werden nach institutionellen Standardkriterien aus der PACU entlassen.

Chirurgischer Boden

Das postoperative Pflegemanagement, einschließlich des Beginns der oralen Ernährung und des Flüssigkeitsmanagements, liegt im Ermessen des Operationsteams. Falls erforderlich, wird VE (Volumen der zu infundierenden Lösung und Art der intravenösen Lösung) von Fall zu Fall vom Operationsteam entschieden. Das Gewicht des Patienten wird täglich bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus erfasst. Die Patienten werden in der Regel entlassen, wenn sie fieberfrei sind, eine orale Diät vertragen, die Schmerzen unter Kontrolle sind (numerische Bewertungsskala (NRS) < 4) und sie in der Lage sind, zu gehen.

Bewertung von FR

Ein wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung für Anästhesie wird die FR bei zwei Gelegenheiten beurteilen:

1. Wenn ein VE vom Behandlungsteam angeordnet wird, entweder in der PACU oder auf der Operationsstation nach Standardbewertung von hämodynamischen Parametern, Urinausscheidung, chirurgischen Verlusten und Anomalien bei Labortests. FR wird durch Messen von SV und Herzzeitvolumen (CO) bewertet, die vom ccNexfin-System vor 1 und 5 Minuten nach VE erhalten werden. Ein Patient gilt als Fluid-Responder, wenn SV 1 Minute nach VE um mindestens 15 % ansteigt. Es wurde ein Grenzwert von 15 % gewählt, da er den minimalen klinisch signifikanten Unterschied zwischen zwei durch Thermodilution erhaltenen CO-Messungen darstellt.
2. Bei der Ankunft im PACU und jeden Tag vor dem Frühstück während des Krankenhausaufenthalts. FR wird durch Messen von SV und CO bestimmt, die durch das ccNexfin-System vor und nach 1 Minute nach Verabreichung von 250 ml Ringer-Laktat als Flüssigkeitsprovokation erhalten wurden. Ein Patient gilt als Flüssigkeitsresponder, wenn die SV nach der Flüssigkeitsprovokation um mindestens 15 % ansteigt.

Vorhersage von FR

Eine Flüssigkeitsprovokation von 250 ml Ringer-Laktat wird verwendet, um FR vor der Verabreichung eines vom Behandlungsteam angeordneten VE vorherzusagen, entweder in der PACU oder auf dem Operationssaal nach Standardbewertung von hämodynamischen Parametern, Urinausscheidung, chirurgischen Verlusten und Labor Test Auffälligkeiten. Ein Patient gilt als Flüssigkeits-Responder, wenn die SV 1 Minute nach Ende einer Flüssigkeitsprovokation um mindestens 15 % ansteigt. um FR bei spontan atmenden Patienten vorherzusagen47. Darüber hinaus wurde die Gabe von Flüssigkeitsprovokationen zur Vorhersage von FR bereits in mehreren Studien beschrieben, darunter solche mit kranken Patientenpopulationen48 (Intensivpatienten, Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen, und Patienten mit Ejektionsfraktion (EF) < 40 %).

Messung von FR

1. Beurteilung von FR, wenn VE vom behandelnden Arzt in der PACU oder auf dem Operationssaal für notwendig erachtet wird Vor der Verabreichung eines nicht austretenden Flüssigkeitsbolus (VE), der vom behandelnden Arzt angeordnet wird, rufen die Pflegekräfte zusätzlich den Forschungsassistenten an, der ccNexfin CO misst -Trake die Parameter wie zuvor beschrieben und verabreiche dann eine Flüssigkeitsprovokation und messe die FR. Der Einfachheit halber wird eine einzelne Pager-Nummer verwendet, die an der Vorderseite der Patientenakte der Studie angebracht wird. Eine Kopie des Studienprotokolls wird auch den Pflegekräften in der PACU und auf den OP-Etagen zur Durchsicht ausgehändigt.

   Die Notwendigkeit einer VE wird vom verantwortlichen Anästhesisten in der PACU oder vom chirurgischen Team auf der chirurgischen Station beurteilt. Hämodynamische Variablen, die die Flüssigkeitsverabreichung auslösen, werden basierend auf einer Standardbewertung von hämodynamischen Parametern, Urinausscheidung, chirurgischen Verlusten und Labortestanomalien entschieden. Über Art und Menge der zu verwendenden intravenösen Lösung entscheidet der zuständige Anästhesist oder das OP-Team.

   Vor VE werden hämodynamische Variablen einschließlich HR und BP vom Forschungsassistenten gemessen. CVP wird in PACU gemessen, wenn Patienten einen zentralen Venenkatheter erhalten. Anschließend wird das ccNexfin-System nach Herstellerempfehlung standardisiert angelegt: Eine entsprechend große Fingermanschette wird ausgewählt und um den Mittelfinger des Patienten gelegt. Der Armbandempfänger und der Herzreferenzsensor (HRS) werden dann um das Handgelenk bzw. den Ringfinger des Patienten gelegt. Das System wird auf Null gestellt und das Sensorende des HRS wird auf Höhe des Herzens des Patienten platziert, wodurch hydrostatische Druckunterschiede zwischen dem Finger und dem Herzen ausgeglichen werden können. ccNexfin berechnet und zeigt dann die Werte für einen initialen postoperativen HZV, Herzindex (CI) und SV an. Eine und fünf Minuten nach dem Ende der VE werden die gleichen hämodynamischen Parameter gemessen. Sollte ein weiterer Flüssigkeitsbolus verabreicht werden, werden FR und grundlegende hämodynamische Variablen wie oben gemessen, nach Verabreichung von VE, wie vom Behandlungsteam angeordnet.

2. Vorhersage von FR vor der Verabreichung eines vom Behandlungsteam angeordneten VE

   Eine Flüssigkeitsbelastung von 250 ml Ringer-Laktatlösung (Baxter, Ringer-Laktat-Injektion, USP, 1000-ml-VIAFLEX-Kunststoffbehälter) wird über 5 Minuten vom Forschungsassistenten vor VE verabreicht. 1 und 5 Minuten nach dem Ende der Flüssigkeitsprovokation werden grundlegende hämodynamische Werte (wie oben beschrieben) sowie CO, CI und SV, die vom ccNexfin-System erhalten wurden, erneut aufgezeichnet. Ein Anstieg des SV um mindestens 15 % 1 Minute nach dem Ende der Flüssigkeitsprovokation wird als klinisch signifikant angesehen. Nach Beendigung einer Flüssigkeitsprovokation wird die Entscheidung über das Wetter, mit VE fortzufahren, vom behandelnden Arzt nur auf der Grundlage von Standardzeichen und -maßen der Hypovolämie getroffen und nicht auf einer der ccNexfin SV- und CO-Messungen, die während der Flüssigkeitsprovokation erhalten wurden. Der Anteil der Patienten, die nach VE als auf Flüssigkeit ansprechend identifiziert wurden, wird mit dem Anteil der Patienten verglichen, die auf die Flüssigkeitsprovokation ansprechen.

   Der Forschungsassistent steht während des Krankenhausaufenthalts des Patienten täglich von 6.30 bis 19.30 Uhr für die Messung der FR zur Verfügung. Zur Patientensicherheit muss der Forschungsassistent innerhalb von zehn Minuten nach dem Pagen am Bett eintreffen, um FR vor VE zu messen. Intravenöse Flüssigkeiten werden ohne CO-Messung und Verabreichung einer Flüssigkeitsprovokation verabreicht, wenn:

   1. der wissenschaftliche Mitarbeiter kann nicht innerhalb von zehn Minuten am Krankenbett eintreffen;
   2. der behandelnde Arzt eine sofortige intravenöse Flüssigkeitsgabe für notwendig erachtet.

   Vor der Verabreichung von Blutprodukten werden keine CO-Messungen durchgeführt. Die Verabreichung von Blutprodukten (Erythrozyten, Blutplättchen, gefrorenes Frischplasma oder Kryopräzipitat) liegt ebenfalls im Ermessen des Anästhesisten (in PACU) oder im Ermessen des Operationsteams (chirurgische Abteilung).

3. Tägliche Bewertung von FR

Nach der Operation im PACU und täglich (vor dem Frühstück) für die Dauer des Krankenhausaufenthalts des Patienten verabreicht ein Forschungsassistent eine Flüssigkeitsprovokation. Wie oben beschrieben, werden CO, CI und SV vom Forschungsassistenten mit dem ccNexfin-System gemessen, um FR zu beurteilen. Anschließend wird über 5 Minuten eine Flüssigkeitsprovokation mit 250 ml Ringer-Laktatlösung (Baxter, Ringer-Laktat-Injektion, USP, 1000-ml-VIAFLEX-Kunststoffbehälter) verabreicht. 1 und 5 Minuten nach Abschluss der Flüssigkeitsprovokation werden grundlegende hämodynamische Werte (wie oben beschrieben) sowie CO, CI und SV, die vom ccNexfin-System erhalten wurden, erneut aufgezeichnet. Ein Anstieg des SV um mindestens 15 % 1 Minute nach dem Ende der Flüssigkeitsprovokation wird als klinisch signifikant angesehen.

Die tägliche Beurteilung der FR, unabhängig davon, ob die Patienten intravenöse Flüssigkeiten erhalten, wird bestimmen, ob die FR mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen und/oder einem verlängerten Krankenhausaufenthalt verbunden ist.

Alle ccNexfin-Werte, die vor und nach VE und jeder Flüssigkeitsprovokation erhalten wurden, werden dem behandelnden Anästhesisten, dem Operationsteam und dem Pflegeteam gegenüber verblindet.