Folyadékérzékenység a posztoperatív betegekben: jövőbeli tanulmány

Perioperatív ellátás

Preoperatív időszak

A szokásos gyakorlatnak megfelelően a beteg személyzeti sebésze utasításokat ad a műtét előtti koplaláshoz és a folyadékbevitelhez. Ezeket a betegeket arra biztatják, hogy a kórházi felvétel előtt két órával igyanak, és a műtét előtti szénhidrát italokat is kapják előző este (100 gramm), illetve a műtét reggelén (50 gramm), ha szükséges. Ezenkívül kerülni kell a mechanikus bélpreparáció rutinszerű használatát, és csak bizonyos esetekben írják elő. A műtőbe érkezéskor lemérjük a beteg testsúlyát.

Érzéstelenítő és fájdalomcsillapító kezelés

Az érzéstelenítés kezelése és a posztoperatív fájdalomcsillapítás kiválasztása a szokásos ellátás szerint történik, az esetért felelős aneszteziológus belátása szerint. Egy artériás vagy központi vénás vonal beilleszthető, és célirányos folyadékterápia (GDFT) alkalmazható, ha szükséges.

Anesztézia utáni gondozási osztály (PACU)

A PACU-ba érkezéskor az alapvető hemodinamikai paramétereket, beleértve a pulzusszámot (HR), a vérnyomást (BP), az oxigéntelítettséget, a légzésszámot, a hőmérsékletet és a centrális vénás nyomást (CVP), ha rendelkezésre állnak, rögzítik a szabványos PACU protokoll szerint. . A kutatási asszisztens ezután összegyűjti a kezdeti PACU értékeket ezekhez a hemodinamikai változókhoz. A műtéti idő, a becsült műtéti vérveszteség, a vizelet mennyisége, valamint az intraoperatív folyadék és vérkészítmény beadása is rögzítésre kerül. A PACU ellátását a kezelő személyzet aneszteziológusai határozzák meg. A betegeket a PACU-ból a szokásos intézményi kritériumok szerint bocsátják el.

Sebészeti padló

A posztoperatív ellátás irányítása, beleértve a szájon át történő diéta és a folyadékkezelés megkezdését, a sebészcsapat döntése alapján történik. Szükség esetén a VE-t (az infúzió beadandó oldatának mennyiségét és az intravénás oldat típusát) a sebészi csapat esetileg dönti el. A beteg súlyát naponta mérik a kórházi elbocsátásig. A betegeket jellemzően elbocsátják, ha lázas, elviselik az orális étrendet, a fájdalom kontrollált (numerikus besorolási skála (NRS) < 4), és képesek ambulálni.

FR értékelése

Az Anesztézia osztályán dolgozó kutató asszisztens két alkalommal értékeli az FR-t:

1. Amikor a kezelőcsoport bármilyen VE-t rendel el, akár a PACU-ban, akár a műtéti padlón, a hemodinamikai paraméterek, a vizeletkibocsátás, a műtéti veszteségek és a laboratóriumi vizsgálati eltérések standard értékelése alapján. Az FR-t a ccNexfin rendszer által a VE után 1 és 5 perccel kapott SV és szívteljesítmény (CO) mérésével értékelik. A páciens folyadékreakciósnak minősül, ha az SV legalább 15%-kal nő a VE után 1 perccel. A 15%-os küszöbértéket választottuk, mivel ez jelenti a minimális klinikai szignifikáns különbséget két termodilúcióval kapott CO-mérés között.
2. A PACU-ba érkezéskor és minden nap reggeli előtt a kórházi tartózkodás alatt. Az FR-t a ccNexfin rendszerrel kapott SV és CO mérésével határozzuk meg 250 ml Ringer-laktát folyadékkal történő beadása előtt és után 1 perccel. A páciens folyadékreakciósnak minősül, ha az SV legalább 15%-kal nő a folyadékkal való kiváltás után.

FR előrejelzése

A 250 ml-es Ringer-laktát folyadékkal való próbát használnak a FR előrejelzésére a kezelőcsoport által elrendelt VE beadása előtt, akár a PACU-ban, akár a sebészeti padlón a hemodinamikai paraméterek, a vizelet mennyisége, a műtéti veszteségek és a laboratóriumi standard értékelése alapján. vizsgálati rendellenességek. A páciens folyadékreakciósnak minősül, ha az SV legalább 15%-kal növekszik 1 perccel a folyadékterhelés befejezése után. A folyadékpróbák felhasználása nagy pontosságúnak bizonyult (Receiver Operating Characteristic (ROC) görbe > 0,9) FR előrejelzésére spontán lélegző betegeknél47. Ezen túlmenően, a folyadékproblémák beadását a FR előrejelzésére már számos vizsgálatban leírták, beleértve a beteg betegpopulációkat is48 (ICU-betegek, nagy műtéten átesett betegek és 40%-nál kisebb ejekciós frakcióval (EF) rendelkező betegek).

FR mérése

1. FR felmérése, ha a kezelőorvos a VE-t szükségesnek ítéli a PACU-ban vagy a sebészeti padlón A kezelőorvos által elrendelt nem-emergens folyadékbólus (VE) beadása előtt az ápolónők emellett lapozgatják a kutatási asszisztenst, aki megméri a ccNexfin CO-t. - Végezze el a paramétereket a korábban leírtak szerint, majd adjon be folyadékterhelést és mérje meg az FR-t. Az egyszerűség kedvéért egyetlen személyhívó számot használunk, amely a vizsgálatban részt vevő betegek táblázatának elejére kerül. A vizsgálati protokoll egy példányát a PACU-ban és a sebészeti emeleteken lévő ápolónők is megkapják áttekintés céljából.

   A VE szükségességét a PACU-ban illetékes aneszteziológus vagy a sebészeti osztályon dolgozó sebészeti csapat értékeli. A folyadékbevitelt kiváltó hemodinamikai változókat a hemodinamikai paraméterek, a vizeletkibocsátás, a műtéti veszteségek és a laboratóriumi vizsgálati eltérések standard értékelése alapján határozzák meg. Az alkalmazandó intravénás oldat típusát és mennyiségét a felelős aneszteziológus vagy a sebészi csapat dönti el.

   A VE előtt a hemodinamikai változókat, beleértve a HR-t és a vérnyomást, a kutatási asszisztens méri. A CVP-t PACU-ban mérik, ha a betegek központi vénás katétert kapnak. Ezután a ccNexfin rendszert szabványosított módon, a gyártó ajánlásai szerint alkalmazzák: kiválasztanak egy megfelelő méretű ujjmandzsettát, amelyet a páciens középső ujja köré helyeznek. A csuklóegységet és a szívreferencia-érzékelőt (HRS) ezután a páciens csuklója, illetve gyűrűsujja köré helyezi. A rendszer nullázva lesz, és a HRS érzékelő végét a páciens szíve szintjén helyezik el, ami lehetővé teszi az ujj és a szív közötti hidrosztatikus nyomáskülönbségek kompenzálását. A ccNexfin ezután kiszámítja és megjeleníti a kezdeti posztoperatív CO, szívindex (CI) és SV értékeit. Egy és 5 perccel a VE vége után ugyanazokat a hemodinamikai paramétereket mérjük. Amennyiben további folyadékbólus kerül beadásra, az FR-t és az alapvető hemodinamikai változókat a fentiek szerint mérjük a VE beadásakor, a kezelőcsoport utasítása szerint.

2. A FR előrejelzése a kezelőcsoport által elrendelt VE beadása előtt

   250 ml Ringer-laktát oldatot (Baxter, Lactated Ringer's Injection, USP, 1000 ml VIAFLEX műanyag tartály) a kutató asszisztens 5 perc alatt bead a VE előtt. Egy és 5 perccel a folyadékkal való provokáció befejezése után ismét feljegyezzük az alap hemodinamikai értékeket (a fent leírtak szerint), valamint a ccNexfin rendszerből kapott CO, CI és SV értékeket. Az SV legalább 15%-os növekedése 1 perccel a folyadékfertőzés befejezése után klinikailag jelentősnek minősül. A folyadékterhelés befejezésekor a kezelőorvos dönt arról, hogy a VE-vel folytatni-e az időjárást, csak a hipovolémia standard jelei és mértékei alapján, és nem a folyadékterhelés során kapott ccNexfin SV és CO mérések alapján. A VE után folyadékra reagálóként azonosított betegek arányát összehasonlítják a folyadékterhelésre reagáló betegek arányával.

   A kutatóasszisztens minden nap reggel 6.30-tól este 7.30-ig áll rendelkezésére a FR mérésére a beteg kórházi kezelésének ideje alatt. A betegek biztonsága érdekében a kutatási asszisztensnek a személyhívást követő tíz percen belül meg kell érkeznie az ágyhoz, hogy megmérje a FR-t a VE előtt. Az intravénás folyadékok CO-mérés és folyadékproblémák alkalmazása nélkül kerülnek beadásra, ha:

   1. a kutatási asszisztens nem tud tíz percen belül az ágy mellé érkezni;
   2. a kezelőorvos azonnali intravénás folyadék beadását tartja szükségesnek.

   A vérkészítmények beadása előtt nem végeznek CO-mérést. A vérkészítmények (eritrociták, vérlemezkék, frissen fagyasztott plazma vagy krioprecipitátum) beadása szintén az altatóorvos (PACU-ban) vagy a sebészeti csapat (sebészeti osztály) belátása szerint történik.

3. FR napi értékelése

A PACU-ban végzett műtét után és naponta (reggeli előtt) a beteg kórházi tartózkodása alatt egy kutatási asszisztens folyadékpróbát ad be. A fent leírtak szerint a CO, CI és SV mérését a kutató asszisztens fogja végezni a ccNexfin rendszer segítségével az FR értékeléséhez. Ezután 5 perc alatt 250 ml Ringer-laktát oldatot (Baxter, Lactated Ringer's Injection, USP, 1000 ml VIAFLEX műanyag tartály) kell beadni. Egy és 5 perccel a folyadékfertőzés befejezése után ismét feljegyezzük az alap hemodinamikai értékeket (a fent leírtak szerint), valamint a ccNexfin rendszerből kapott CO, CI és SV értékeket. Az SV legalább 15%-os növekedése 1 perccel a folyadékfertőzés befejezése után klinikailag jelentősnek minősül.

A FR napi értékelése, függetlenül attól, hogy a betegek kapnak-e intravénás folyadékot, meghatározza, hogy az FR összefüggésben áll-e a szövődmények fokozott kockázatával és/vagy a hosszabb kórházi tartózkodással.

A VE előtt és után kapott összes ccNexfin értéket, valamint bármilyen folyadékterhelést a kezelő aneszteziológus, a sebészi és az ápolói csapat szemében elvakítanak.