Væskerespons hos den postoperative patient: en prospektiv undersøgelse

Perioperativ pleje

Præoperativ periode

Som sædvanlig praksis vil patientens personale kirurg give retningslinjer for præoperativ faste og væskeindtagelse. Disse patienter opfordres til at drikke op til to timer før hospitalsindlæggelse og får også præoperative kulhydratdrikke aftenen før (100 gram), og om morgenen efter operationen (50 gram), når det er indiceret. Derudover undgås rutinemæssig brug af mekanisk tarmpræparation og ordineres kun i udvalgte tilfælde. Patientens vægt vil blive indhentet ved ankomst til operationsstuen.

Anæstesi og smertestillende behandling

Anæstesibehandling og valg af postoperativ analgesi vil være som sædvanlig pleje, efter skøn fra den anæstesilæge, der er ansvarlig for sagen. En arteriel linje eller central venelinje kan indsættes, og målrettet væsketerapi (GDFT) kan anvendes, hvis det skønnes nødvendigt.

Post-anesthesia Care Unit (PACU)

Ved ankomst til PACU vil grundlæggende hæmodynamiske parametre, herunder hjertefrekvens (HR), blodtryk (BP), iltmætning, respirationsfrekvens, temperatur og centralt venetryk (CVP), hvis de er tilgængelige, blive registreret i henhold til standardiseret PACU-protokol . En forskningsassistent vil derefter indsamle initiale PACU-værdier for disse hæmodynamiske variable. Kirurgisk tid, estimeret kirurgisk blodtab, urinproduktion og intraoperativ væske- og blodproduktadministration vil også blive registreret. PACU-pleje vil blive dikteret af anæstesiologerne fra det behandlende personale. Patienter vil blive udskrevet fra PACU i henhold til institutionelle standardkriterier.

Kirurgisk gulv

Postoperativ behandling, herunder påbegyndelse af oral diæt og væskebehandling, vil være efter det kirurgiske teams skøn. Om nødvendigt vil VE (volumen af ​​den opløsning, der skal infunderes, og typen af ​​den intravenøse opløsning) afgøres fra sag til sag af det kirurgiske team. Patientens vægt vil blive indhentet dagligt indtil hospitalsudskrivning. Patienter vil typisk blive udskrevet, hvis de er afebrile, i stand til at tolerere oral diæt, smerten er kontrolleret (numerisk vurderingsskala (NRS) < 4), og de er i stand til at bevæge sig.

Vurdering af FR

En forskningsassistent, der arbejder i afdelingen for Anæstesi, vil vurdere FR ved to lejligheder:

1. Når en VE er bestilt af det behandlende team, enten i PACU eller på operationsgulvet efter standardevaluering af hæmodynamiske parametre, urinproduktion, kirurgiske tab og abnormiteter i laboratorietest. FR vil blive vurderet ved at måle SV og cardiac output (CO) opnået af ccNexfin-systemet før 1 og 5 minutter efter VE. En patient vil blive betragtet som en væskeresponder, hvis SV stiger med mindst 15 % 1 minut efter VE. Der er valgt et cut-off på 15%, da det repræsenterer den minimale klinisk signifikante forskel mellem to CO-målinger opnået ved termofortynding.
2. Ved ankomst til PACU og hver dag før morgenmad under hospitalsopholdet. FR vil blive vurderet ved at måle SV og CO opnået af ccNexfin-systemet før og efter 1 minut efter 250 ml lakterede Ringers givet som væskepåvirkning. En patient vil blive betragtet som en væskeresponder, hvis SV stiger med mindst 15 % efter væskepåvirkningen.

Forudsigelse af FR

En væskeudfordring på 250 ml af Lactated Ringers vil blive brugt til at forudsige FR før administration af enhver VE bestilt af det behandlende team, enten i PACU eller på operationsgulvet efter standardevaluering af hæmodynamiske parametre, urinproduktion, kirurgiske tab og laboratorie test abnormiteter. En patient vil blive betragtet som en væskeresponder, hvis SV stiger med mindst 15 % 1 min efter afslutningen af ​​en væskepåvirkning. Udnyttelsen af ​​væskepåvirkninger har vist sig at have høj nøjagtighed (Receiver Operating Characteristic (ROC) kurve på > 0,9) at forudsige FR hos spontant vejrtrækningspatienter47. Ydermere er administration af væskeudfordringer til at forudsige FR allerede blevet beskrevet i adskillige forsøg, herunder dem med syge patientpopulationer48 (ICU-patienter, patienter, der gennemgår større operationer og patienter med ejektionsfraktion (EF) <40 %).

Måling af FR

1. Vurdering af FR, når VE skønnes nødvendigt af den behandlende læge i PACU eller på operationsgulvet Inden administration af en ikke-emergent væskebolus (VE) bestilt af den behandlende læge, vil sygeplejersker desuden søge forskningsassistenten, som skal måle ccNexfin CO -Trek-parametre som beskrevet tidligere, og administrer derefter en væskeudfordring og mål FR. For overskuelighedens skyld vil der blive brugt et enkelt personsøgernummer, og det vil blive klæbet på forsiden af ​​skemaet over patienter inkluderet i undersøgelsen. En kopi af undersøgelsesprotokollen vil også blive givet til sygeplejersker i PACU og på operationsgulvene til gennemsyn.

   Behovet for VE vil blive vurderet af den ansvarlige anæstesilæge i PACU eller af det kirurgiske team på den kirurgiske afdeling. Hæmodynamiske variabler, der udløser væskeadministration, vil blive besluttet baseret på standardevaluering af hæmodynamiske parametre, urinproduktion, kirurgiske tab og abnormiteter i laboratorieprøver. Typen og mængden af ​​intravenøs opløsning, der skal anvendes, bestemmes af den ansvarlige anæstesilæge eller af det kirurgiske team.

   Før VE vil hæmodynamiske variabler inklusive HR og BP blive målt af forskningsassistenten. CVP vil mig måles i PACU, hvis patienter får et centralt venekateter. Derefter vil ccNexfin-systemet blive påført på en standardiseret måde i henhold til producentens anbefalinger: en fingermanchet i passende størrelse vil blive valgt og placeret rundt om patientens langfinger. Modtageren og hjertereferencesensoren (HRS) vil derefter blive placeret rundt om henholdsvis patientens håndled og ringfinger. Systemet nulstilles, og sensorenden af ​​HRS placeres i niveau med patientens hjerte, hvilket giver mulighed for kompensation for hydrostatiske trykforskelle mellem fingeren og hjertet. ccNexfin vil derefter beregne og vise værdierne for en indledende postoperativ CO, hjerteindeks (CI) og SV. Et og 5 minutter efter afslutningen af ​​VE vil de samme hæmodynamiske parametre blive målt. Skulle der indgives yderligere væskebolus, vil FR og grundlæggende hæmodynamiske variabler blive målt som ovenfor, efter administration af VE som bestilt af det behandlende team.

2. Forudsigelse af FR før administration af enhver VE bestilt af det behandlende team

   En væskeudfordring på 250 ml af Ringers laktatopløsning (Baxter, Ringers laktatindsprøjtning, USP, 1000 ml VIAFLEX plastikbeholder) vil blive administreret over 5 minutter af forskningsassistenten før VE. Et og 5 minutter efter afslutningen af ​​væskepåvirkningen vil grundlæggende hæmodynamiske værdier (som beskrevet ovenfor) samt CO, CI og SV opnået fra ccNexfin-systemet igen blive registreret. En stigning i SV med mindst 15 % 1 minut efter afslutningen af ​​væskepåvirkningen vil blive betragtet som klinisk signifikant. Ved afslutning af en væskeprovokation vil beslutningen om vejret til at fortsætte med VE blive taget af den behandlende læge kun baseret på standardtegn og mål for hypovolæmi og ikke på nogen af ​​ccNexfin SV- og CO-målingerne opnået under væskeprovokationen. Andelen af ​​patienter identificeret som væskereaktive efter VE vil blive sammenlignet med andelen af ​​patienter, der reagerer på væskepåvirkningen.

   Forskningsassistenten vil være tilgængelig til at måle FR fra 6.30 til 19.30 hver dag under patientens indlæggelse. Af hensyn til patientsikkerheden skal forskningsassistenten ankomme til sengekanten inden for ti minutter efter at være blevet søgt, for at måle FR før VE. Intravenøse væsker vil blive administreret uden at måle CO og administrere en væskepåvirkning, hvis:

   1. forskningsassistenten vil ikke være i stand til at ankomme til sengekanten inden for ti minutter;
   2. den behandlende læge anser øjeblikkelig administration af intravenøse væsker for nødvendig.

   CO-målinger vil ikke blive taget før administration af blodprodukter. Blodproduktadministration (erythrocytter, blodplader, friskfrosset plasma eller kryopræcipitat) vil også ske efter skøn af anæstesilægen (i PACU) eller efter skøn fra det kirurgiske team (kirurgisk afdeling).

3. Daglig vurdering af FR

Efter operation i PACU og dagligt (før morgenmad) under patientens hospitalsophold vil en forskningsassistent administrere en væskeudfordring. Som beskrevet ovenfor vil CO, CI og SV blive målt af forskningsassistenten ved hjælp af ccNexfin-systemet for at vurdere for FR. En væskepåvirkning på 250 ml Ringers laktatopløsning (Baxter, Ringers laktatindsprøjtning, USP, 1000 ml VIAFLEX plastikbeholder) vil derefter blive administreret over 5 minutter. Et og 5 minutter efter afslutning af væskepåvirkning vil grundlæggende hæmodynamiske værdier (som beskrevet ovenfor) såvel som CO, CI og SV opnået fra ccNexfin-systemet igen blive registreret. En stigning i SV med mindst 15 % 1 minut efter afslutningen af ​​væskepåvirkningen vil blive betragtet som klinisk signifikant.

Daglig vurdering af FR, uanset om patienter vil få intravenøs væske, vil afgøre, om FR er forbundet med en øget risiko for komplikationer og/eller længere indlæggelse.

Alle ccNexfin-værdier opnået før og efter VE og enhver væskepåvirkning vil blive blindet for den behandlende anæstesilæge, det kirurgiske team og plejeteamet.