Responsividade a fluidos no paciente pós-operatório: um estudo prospectivo

cuidados perioperatórios

Período pré-operatório

De acordo com a prática usual, o cirurgião da equipe do paciente fornecerá diretrizes para jejum pré-operatório e ingestão de líquidos. Esses pacientes são encorajados a beber até duas horas antes da admissão hospitalar, e também receber bebidas com carboidratos pré-operatórios na noite anterior (100 gramas) e na manhã da cirurgia (50 gramas), quando indicado. Além disso, evita-se o uso rotineiro de preparo intestinal mecânico, sendo prescrito apenas em casos selecionados. O peso do paciente será obtido na chegada à sala de cirurgia.

Manejo anestésico e analgésico

O manejo anestésico e a escolha da analgesia pós-operatória serão os cuidados usuais, a critério do anestesiologista responsável pelo caso. Uma linha arterial ou linha venosa central pode ser inserida e a terapia de fluido dirigida por objetivo (GDFT) empregada se considerada necessária.

Unidade de Recuperação Pós-anestésica (SRPA)

Na chegada à SRPA, os parâmetros hemodinâmicos básicos, incluindo frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), saturação de oxigênio, frequência respiratória, temperatura e pressão venosa central (PVC), se disponíveis, serão registrados de acordo com o protocolo padronizado da SRPA . Um assistente de pesquisa coletará os valores iniciais da SRPA para essas variáveis ​​hemodinâmicas. O tempo cirúrgico, a perda cirúrgica estimada de sangue, a produção de urina e a administração intraoperatória de fluidos e hemoderivados também serão registrados. Os cuidados da SRPA serão ditados pelos anestesiologistas da equipe de tratamento. Os pacientes receberão alta da SRPA de acordo com os critérios institucionais padrão.

andar cirúrgico

A gestão dos cuidados pós-operatórios, incluindo o início da dieta oral e gestão de líquidos, ficará ao critério da equipa cirúrgica. Se necessário, o VE (volume da solução a ser infundida e tipo de solução intravenosa) será decidido caso a caso pela equipe cirúrgica. O peso do paciente será obtido diariamente até a alta hospitalar. Os pacientes geralmente recebem alta se estiverem afebris, capazes de tolerar dieta oral, a dor estiver controlada (escala de classificação numérica (NRS) < 4) e forem capazes de deambular.

Avaliação de FR

Um assistente de pesquisa que trabalha no departamento de Anestesia avaliará FR em duas ocasiões:

1. Quando qualquer VE é solicitado pela equipe de tratamento, seja na SRPA ou no bloco cirúrgico, mediante avaliação padrão dos parâmetros hemodinâmicos, débito urinário, perdas cirúrgicas e anormalidades nos exames laboratoriais. A FR será avaliada medindo o SV e o Débito Cardíaco (CO) obtidos pelo sistema ccNexfin antes de 1 e 5 minutos após o VE. Um paciente será considerado um fluido responsivo se SV aumentar em pelo menos 15% 1 minuto após VE. Um limite de 15% foi escolhido, pois representa a diferença clínica significativa mínima entre duas medições de CO obtidas por termodiluição.
2. Ao chegar à SRPA e todos os dias antes do café da manhã durante a internação. FR será avaliado medindo SV e CO obtidos pelo sistema ccNexfin antes e após 1 minuto após 250 ml de Ringer com Lactato administrado como desafio de fluido. Um paciente será considerado respondedor de fluidos se SV aumentar em pelo menos 15% após o desafio de fluidos.

Previsão de FR

Um desafio fluido de 250 ml de Ringer com lactato será usado para prever FR antes da administração de qualquer VE solicitado pela equipe de tratamento, seja na SRPA ou no bloco cirúrgico, mediante avaliação padrão de parâmetros hemodinâmicos, débito urinário, perdas cirúrgicas e exames laboratoriais anormalidades do teste. Um paciente será considerado um fluido responsivo se SV aumentar em pelo menos 15% 1 min após o final de um desafio de fluido predizer FR em pacientes com respiração espontânea47. Além disso, a administração de desafios com fluidos para prever FR já foi descrita em vários estudos, incluindo aqueles com populações de pacientes doentes48 (pacientes de UTI, pacientes submetidos a cirurgia de grande porte e pacientes com Fração de Ejeção (FE) <40%).

Medição de FR

1. Avaliação de FR quando VE é considerado necessário pelo médico assistente na SRPA ou no bloco cirúrgico Antes da administração de um bolus de fluido não emergente (VE) solicitado pelo médico assistente, os enfermeiros também chamarão o assistente de pesquisa que medirá o ccNexfin CO -Trek parâmetros conforme descrito anteriormente e, em seguida, administrar um desafio de fluido e medir FR. Para simplificar, será utilizado um único número de pager, que será afixado na frente do prontuário dos pacientes incluídos no estudo. Uma cópia do protocolo do estudo também será entregue aos enfermeiros na SRPA e nos andares cirúrgicos para leitura.

   A necessidade de VE será avaliada pelo anestesista responsável na SRPA, ou pela equipe cirúrgica da ala cirúrgica. As variáveis ​​hemodinâmicas que desencadeiam a administração de fluidos serão decididas com base na avaliação padrão dos parâmetros hemodinâmicos, débito urinário, perdas cirúrgicas e anormalidades nos exames laboratoriais. O tipo e a quantidade de solução intravenosa a ser utilizada serão decididos pelo anestesista responsável ou pela equipe cirúrgica.

   Antes do VE, as variáveis ​​hemodinâmicas, incluindo FC e PA, serão medidas pelo assistente de pesquisa. A PVC será medida na SRPA se os pacientes receberem um cateter venoso central. Em seguida, o sistema ccNexfin será aplicado de forma padronizada de acordo com as recomendações do fabricante: um manguito de tamanho adequado será selecionado e colocado ao redor do dedo médio do paciente. A unidade de pulso e o sensor de referência cardíaca (HRS) serão então colocados ao redor do pulso e do dedo anelar do paciente, respectivamente. O sistema será zerado e a extremidade do sensor do HRS será colocada no nível do coração do paciente, o que permite a compensação das diferenças de pressão hidrostática entre o dedo e o coração. O ccNexfin calculará e exibirá os valores para um DC pós-operatório inicial, índice cardíaco (IC) e SV. Um e 5 minutos após o término do VE, os mesmos parâmetros hemodinâmicos serão medidos. Se qualquer outro bolus de fluido for administrado, a FR e as variáveis ​​hemodinâmicas básicas serão medidas como acima, após a administração de VE conforme prescrito pela equipe de tratamento.

2. Previsão de FR antes da administração de qualquer VE solicitado pela equipe de tratamento

   Um desafio de fluido de 250 ml de solução de Ringer com Lactato (Baxter, Injeção de Ringer com Lactato, USP, Recipiente de Plástico VIAFLEX de 1000 mL) será administrado durante 5 minutos pelo assistente de pesquisa antes do VE. Um e 5 minutos após o término do desafio com fluidos, os valores hemodinâmicos básicos (conforme descrito acima), bem como CO, CI e SV obtidos do sistema ccNexfin, serão novamente registrados. Um aumento de SV de pelo menos 15% 1 minuto após o término do desafio com fluidos será considerado clinicamente significativo. Após o término de um desafio com fluidos, a decisão sobre o clima para prosseguir com VE será tomada pelo médico assistente com base apenas nos sinais e medidas padrão de hipovolemia e não em nenhuma das medições ccNexfin SV e CO obtidas durante o desafio com fluidos. A proporção de pacientes identificados como responsivos a fluidos após VE será comparada com a proporção de pacientes que respondem ao desafio de fluidos.

   O assistente de pesquisa estará disponível para medir FR das 6h30 às 19h30 todos os dias durante a internação do paciente. Para a segurança do paciente, o assistente de pesquisa deve chegar à beira do leito em até dez minutos após ser chamado, a fim de medir FR antes de VE. Os fluidos intravenosos serão administrados sem medir o CO e administrar um desafio de fluido se:

   1. o auxiliar de pesquisa não conseguirá chegar à beira do leito em dez minutos;
   2. o médico assistente considera necessária a administração imediata de fluidos intravenosos.

   Medições de CO não serão feitas antes da administração de hemoderivados. A administração de hemoderivados (eritrócitos, plaquetas, plasma fresco congelado ou crioprecipitado) também ficará a critério do anestesista da equipe (na SRPA) ou a critério da equipe cirúrgica (enfermaria cirúrgica).

3. Avaliação diária de FR

Após a cirurgia na SRPA e diariamente (antes do café da manhã) durante a internação do paciente, um assistente de pesquisa administrará um desafio de fluidos. Conforme descrito acima, CO, CI e SV serão medidos pelo assistente de pesquisa usando o sistema ccNexfin, para avaliar FR. Um desafio de fluido de 250 ml de solução de Ringer com Lactato (Baxter, Injeção de Ringer com Lactato, USP, Recipiente de Plástico VIAFLEX de 1000 mL) será então administrado durante 5 minutos. Um e 5 minutos após a conclusão do desafio com fluidos, os valores hemodinâmicos básicos (conforme descrito acima), bem como CO, CI e SV obtidos do sistema ccNexfin, serão novamente registrados. Um aumento de SV de pelo menos 15% 1 minuto após o término do desafio com fluidos será considerado clinicamente significativo.

A avaliação diária da FR, independentemente de os pacientes receberem fluidos intravenosos, determinará se a FR está associada a um risco aumentado de complicações e/ou internação prolongada.

Todos os valores de ccNexfin obtidos antes e depois do VE e qualquer desafio de fluido serão cegos para o anestesista responsável, a equipe cirúrgica e a equipe de enfermagem.