Reaktywność płynów u pacjenta pooperacyjnego: badanie prospektywne

Opieka okołooperacyjna

Okres przedoperacyjny

Zgodnie ze zwykłą praktyką, chirurg personelu pacjenta wyda zalecenia dotyczące postu przed operacją i przyjmowania płynów. Tych pacjentów zachęca się do picia do dwóch godzin przed przyjęciem do szpitala, a także do przyjmowania przedoperacyjnych napojów węglowodanowych poprzedniej nocy (100 gramów) i rano w dniu operacji (50 gramów), jeśli jest to wskazane. Ponadto unika się rutynowego stosowania mechanicznego przygotowania jelita, które jest zalecane tylko w wybranych przypadkach. Wagę pacjenta uzyskamy po przybyciu na salę operacyjną.

Postępowanie anestezjologiczne i przeciwbólowe

Postępowanie anestezjologiczne i wybór analgezji pooperacyjnej będzie przebiegać zgodnie ze zwykłą opieką, według uznania anestezjologa prowadzącego dany przypadek. Można założyć linię tętniczą lub centralną linię żylną i zastosować płynoterapię ukierunkowaną na cel (GDFT), jeśli zostanie to uznane za konieczne.

Oddział Opieki Po Znieczuleniu (PACU)

Po przybyciu do PACU podstawowe parametry hemodynamiczne, w tym częstość akcji serca (HR), ciśnienie krwi (BP), wysycenie tlenem, częstość oddechów, temperatura i ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP), jeśli są dostępne, zostaną zarejestrowane zgodnie ze standardowym protokołem PACU . Asystent naukowy zbierze następnie początkowe wartości PACU dla tych zmiennych hemodynamicznych. Rejestrowany będzie również czas operacji, szacowana chirurgiczna utrata krwi, wydalanie moczu oraz śródoperacyjne podawanie płynów i produktów krwiopochodnych. Opieka PACU będzie podyktowana przez anestezjologów personelu leczącego. Pacjenci będą wypisywani z PACU zgodnie ze standardowymi kryteriami instytucjonalnymi.

Podłoga chirurgiczna

Opieka pooperacyjna, w tym rozpoczęcie diety doustnej i uzupełniania płynów, będzie leżało w gestii zespołu chirurgicznego. Jeśli to konieczne, VE (objętość roztworu do infuzji i rodzaj roztworu dożylnego) zostanie określona indywidualnie przez zespół chirurgiczny. Waga pacjenta będzie mierzona codziennie aż do wypisu ze szpitala. Pacjenci są zwykle wypisywani, jeśli nie mają gorączki, są w stanie tolerować dietę doustną, ból jest kontrolowany (numeryczna skala ocen (NRS) < 4) i są w stanie chodzić.

Ocena FR

Asystent naukowy pracujący na oddziale anestezjologii oceni FR w dwóch przypadkach:

1. Gdy jakikolwiek zabieg VE jest zlecony przez zespół leczący, czy to w PACU, czy na sali operacyjnej, po standardowej ocenie parametrów hemodynamicznych, ilości wydalanego moczu, strat chirurgicznych i nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych. FR zostanie oceniony poprzez pomiar SV i pojemności minutowej serca (CO) uzyskanych przez system ccNexfin przed 1 i 5 minutą po VE. Pacjent zostanie uznany za reagującego na płyny, jeśli SV wzrośnie o co najmniej 15% 1 minutę po VE. Wybrano wartość odcięcia 15%, ponieważ reprezentuje ona minimalną klinicznie istotną różnicę między dwoma pomiarami CO uzyskanymi metodą termodylucji.
2. Po przybyciu do PACU i codziennie przed śniadaniem podczas pobytu w szpitalu. FR zostanie oceniony przez pomiar SV i CO uzyskanych przez system ccNexfin przed i po 1 minucie po podaniu 250 ml Ringera z mleczanem jako płynnej prowokacji. Pacjent zostanie uznany za reagującego na płyny, jeśli SV wzrośnie o co najmniej 15% po prowokacji płynami.

Prognoza FR

Prowokacja płynowa 250 ml Ringera z mleczanem zostanie wykorzystana do przewidywania FR przed podaniem jakiejkolwiek VE zleconej przez zespół leczący, czy to w PACU, czy na sali operacyjnej po standardowej ocenie parametrów hemodynamicznych, ilości wydalanego moczu, strat chirurgicznych i laboratoryjnych nieprawidłowości testowe. Pacjent zostanie uznany za reagującego na płyny, jeśli SV wzrośnie o co najmniej 15% 1 min po zakończeniu prowokacji płynowej Wykazano, że wykorzystanie prowokacji płynowych charakteryzuje się wysoką dokładnością (krzywa ROC odbiornika > 0,9) przewidywania FR u pacjentów oddychających spontanicznie47. Ponadto podawanie prowokacji płynami w celu przewidywania FR zostało już opisane w kilku badaniach, w tym w populacjach chorych48 (pacjenci OIOM, pacjenci poddawani poważnym operacjom i pacjenci z frakcją wyrzutową (EF) <40%).

Pomiar FR

1. Ocena FR, gdy lekarz prowadzący w PACU lub na sali operacyjnej uzna konieczność VE Przed podaniem bolusa płynowego (VE) niezwiązanego z pilnością (VE) zleconego przez lekarza prowadzącego pielęgniarki dodatkowo wezwą asystenta badawczego, który zmierzy ccNexfin CO -Trek parametry zgodnie z wcześniejszym opisem, a następnie wykonaj prowokację płynami i zmierz FR. Dla uproszczenia wykorzystany zostanie pojedynczy numer pagera, który zostanie umieszczony z przodu karty pacjentów włączonych do badania. Kopia protokołu badania zostanie również przekazana pielęgniarkom w PACU i na piętrach chirurgicznych do wglądu.

   Potrzeba VE zostanie oceniona przez anestezjologa kierującego PACU lub przez zespół chirurgiczny na oddziale chirurgicznym. Zmienne hemodynamiczne wyzwalające podawanie płynów zostaną określone na podstawie standardowej oceny parametrów hemodynamicznych, wydalania moczu, strat chirurgicznych i nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych. O rodzaju i ilości roztworu dożylnego decyduje anestezjolog prowadzący lub zespół chirurgiczny.

   Przed VE zmienne hemodynamiczne, w tym HR i BP, będą mierzone przez asystenta badawczego. CVP będzie mierzone w PACU, jeśli pacjenci otrzymają cewnik do żyły centralnej. Następnie system ccNexfin zostanie zastosowany w wystandaryzowany sposób, zgodnie z zaleceniami producenta: zostanie dobrany mankiet na palec o odpowiednim rozmiarze i umieszczony wokół środkowego palca pacjenta. Jednostka na nadgarstek i czujnik referencyjny serca (HRS) zostaną następnie umieszczone odpowiednio wokół nadgarstka i palca serdecznego pacjenta. System zostanie wyzerowany, a koniec czujnika HRS zostanie umieszczony na poziomie serca pacjenta, co pozwoli na wyrównanie różnic ciśnienia hydrostatycznego między palcem a sercem. Następnie ccNexfin obliczy i wyświetli wartości początkowego pooperacyjnego CO, wskaźnika sercowego (CI) i SV. Po 1 i 5 minutach od zakończenia VE zostaną zmierzone te same parametry hemodynamiczne. W przypadku podania kolejnego bolusa płynów, FR i podstawowe zmienne hemodynamiczne będą mierzone jak powyżej, po podaniu VE zgodnie z zaleceniami zespołu leczącego.

2. Prognozowanie FR przed podaniem jakiegokolwiek VE zleconego przez zespół leczący

   Prowokacja płynna 250 ml płynu Ringera z dodatkiem mleczanu (Baxter, Lactated Ringer's Injection, USP, 1000 ml plastikowego pojemnika VIAFLEX) zostanie podana przez asystenta badawczego przez 5 minut przed VE. Po 1 i 5 minutach od zakończenia prowokacji płynami zostaną ponownie zarejestrowane podstawowe wartości hemodynamiczne (jak opisano powyżej), a także CO, CI i SV uzyskane z systemu ccNexfin. Wzrost SV o co najmniej 15% 1 minutę po zakończeniu prowokacji płynowej zostanie uznany za klinicznie istotny. Po zakończeniu prowokacji płynowej decyzja o pogodzie do kontynuowania VE zostanie podjęta przez lekarza prowadzącego wyłącznie na podstawie standardowych objawów i pomiarów hipowolemii, a nie na podstawie jakichkolwiek pomiarów ccNexfin SV i CO uzyskanych podczas prowokacji płynowej. Odsetek pacjentów zidentyfikowanych jako reagujący na płyny po VE zostanie porównany z odsetkiem pacjentów reagujących na prowokację płynami.

   Asystent badawczy będzie dostępny do pomiaru FR codziennie od 6:30 do 19:30 podczas hospitalizacji pacjenta. Dla bezpieczeństwa pacjenta asystent musi pojawić się przy łóżku w ciągu dziesięciu minut od wezwania, aby zmierzyć FR przed VE. Płyny dożylne będą podawane bez pomiaru CO i prowokacji płynowej, jeśli:

   1. asystent naukowy nie będzie w stanie dotrzeć do łóżka w ciągu dziesięciu minut;
   2. lekarz prowadzący uzna za konieczne natychmiastowe podanie płynów dożylnych.

   Pomiary CO nie będą wykonywane przed podaniem produktów krwiopochodnych. Podanie preparatów krwiopochodnych (erytrocytów, płytek krwi, osocza świeżo mrożonego lub krioprecypitatu) będzie również zależało od decyzji personelu anestezjologicznego (w PACU) lub zespołu chirurgicznego (oddział chirurgiczny).

3. Codzienna ocena FR

Po zabiegu w PACU oraz codziennie (przed śniadaniem) przez cały czas pobytu pacjenta w szpitalu asystent naukowy będzie wykonywał prowokację płynową. Jak opisano powyżej, asystent naukowy zmierzy CO, CI i SV za pomocą systemu ccNexfin w celu oceny FR. Następnie w ciągu 5 minut zostanie podane 250 ml płynu Ringera z dodatkiem mleczanu (Baxter, Lactated Ringer's Injection, USP, 1000 ml plastikowego pojemnika VIAFLEX). Po jednej i 5 minutach od zakończenia prowokacji płynami zostaną ponownie zarejestrowane podstawowe wartości hemodynamiczne (jak opisano powyżej), a także CO, CI i SV uzyskane z systemu ccNexfin. Wzrost SV o co najmniej 15% 1 minutę po zakończeniu prowokacji płynowej zostanie uznany za klinicznie istotny.

Codzienna ocena FR, niezależnie od tego, czy pacjenci będą otrzymywać płyny dożylnie, określi, czy FR wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań i/lub wydłużeniem pobytu w szpitalu.

Wszystkie wartości ccNexfin uzyskane przed i po VE oraz wszelkie prowokacje płynowe będą niedostępne dla prowadzącego anestezjologa, zespołu chirurgicznego i zespołu pielęgniarskiego.