Réactivité liquidienne chez le patient postopératoire : une étude prospective

Soins périopératoires

Période préopératoire

Conformément à la pratique habituelle, le chirurgien du personnel du patient fournira des directives pour le jeûne préopératoire et l'apport hydrique. Ces patients sont encouragés à boire jusqu'à deux heures avant l'admission à l'hôpital et reçoivent également des boissons glucidiques préopératoires la veille (100 grammes) et le matin de la chirurgie (50 grammes) si indiqué. De plus, l'utilisation systématique de la préparation mécanique de l'intestin est évitée et n'est prescrite que dans des cas sélectionnés. Le poids du patient sera obtenu à son arrivée au bloc opératoire.

Gestion anesthésique et analgésique

La gestion anesthésique et le choix de l'analgésie postopératoire se feront selon les soins habituels, à la discrétion du personnel anesthésiste en charge du dossier. Un cathéter artériel ou un cathéter veineux central peut être inséré et la thérapie liquidienne ciblée (GDFT) peut être utilisée si cela est jugé nécessaire.

Unité de soins post-anesthésiques (USPA)

À l'arrivée à la PACU, les paramètres hémodynamiques de base, y compris la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle (BP), la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire, la température et la pression veineuse centrale (CVP), si disponible, seront enregistrés selon le protocole standardisé de la PACU . Un assistant de recherche collectera ensuite les valeurs initiales de la PACU pour ces variables hémodynamiques. Le temps chirurgical, la perte de sang chirurgicale estimée, la production d'urine et l'administration peropératoire de fluides et de produits sanguins seront également enregistrés. Les soins en salle de réveil seront dictés par les anesthésiologistes du personnel soignant. Les patients sortiront de l'unité de soins intensifs selon les critères institutionnels standard.

Plancher chirurgical

La gestion des soins postopératoires, y compris le début de l'alimentation orale et la gestion des fluides, sera à la discrétion de l'équipe chirurgicale. Si nécessaire, l'EV (volume de solution à perfuser et type de solution intraveineuse) sera décidée au cas par cas par l'équipe chirurgicale. Le poids du patient sera mesuré quotidiennement jusqu'à la sortie de l'hôpital. Les patients sortiront généralement s'ils sont afébriles, capables de tolérer un régime oral, si la douleur est contrôlée (échelle d'évaluation numérique (ENR) < 4) et s'ils sont capables de se déplacer.

Évaluation de la FR

Un assistant de recherche travaillant dans le département d'anesthésie évaluera la FR à deux reprises :

1. Lorsqu'un EV est ordonné par l'équipe traitante, soit en salle de réveil, soit en salle d'opération après évaluation standard des paramètres hémodynamiques, du débit urinaire, des pertes chirurgicales et des anomalies des tests de laboratoire. FR sera évalué en mesurant SV et le débit cardiaque (CO) obtenus par le système ccNexfin avant 1 et 5 minutes après VE. Un patient sera considéré comme un répondeur liquidien si la SV augmente d'au moins 15 % 1 minute après la VE. Un seuil de 15 % a été choisi car il représente la différence minimale cliniquement significative entre deux mesures de CO obtenues par thermodilution.
2. À l'arrivée à la PACU, et tous les jours avant le petit-déjeuner pendant le séjour à l'hôpital. FR sera évalué en mesurant SV et CO obtenus par le système ccNexfin avant et après 1 minute après 250 ml de Ringer lactate administré comme challenge liquide. Un patient sera considéré comme un répondeur liquidien si la SV augmente d'au moins 15 % après la provocation liquidienne.

Prédiction de FR

Un défi liquidien de 250 ml de Ringer lactate sera utilisé pour prédire la FR avant l'administration de tout EV ordonné par l'équipe traitante, soit en salle de réveil, soit sur le plancher chirurgical lors d'une évaluation standard des paramètres hémodynamiques, du débit urinaire, des pertes chirurgicales et du laboratoire anomalies des tests. Un patient sera considéré comme répondeur liquidien si la SV augmente d'au moins 15 % 1 min après la fin d'une provocation liquidienne. pour prédire la RF chez les patients respirant spontanément47. De plus, l'administration de provocations liquidiennes pour prédire la FR a déjà été décrite dans plusieurs essais, y compris ceux avec des populations de patients malades48 (patients en soins intensifs, patients subissant une chirurgie majeure et patients avec une fraction d'éjection (FE) <40 %).

Mesure de FR

1. Évaluation de la FR lorsque la VE est jugée nécessaire par le médecin traitant en salle de réveil ou sur le plancher chirurgical Avant l'administration d'un bolus de liquide non urgent (VE) ordonné par le médecin traitant, les infirmières contacteront en outre l'assistant de recherche qui mesurera ccNexfin CO -Paramètres de randonnée comme décrit précédemment, puis administrer un défi fluide et mesurer FR. Pour plus de simplicité, un seul numéro de téléavertisseur sera utilisé, et il sera apposé au début du dossier des patients inclus dans l'étude. Une copie du protocole d'étude sera également remise aux infirmières de l'USPA et des étages chirurgicaux pour consultation.

   Le besoin d'EV sera évalué par l'anesthésiste responsable en USPA, ou par l'équipe chirurgicale du service de chirurgie. Les variables hémodynamiques déclenchant l'administration de liquide seront décidées sur la base d'une évaluation standard des paramètres hémodynamiques, du débit urinaire, des pertes chirurgicales et des anomalies des tests de laboratoire. Le type et la quantité de solution intraveineuse à utiliser seront décidés par l'anesthésiste responsable ou par l'équipe chirurgicale.

   Avant l'EV, les variables hémodynamiques, notamment la fréquence cardiaque et la pression artérielle, seront mesurées par l'assistant de recherche. La CVP sera mesurée en salle de réveil si les patients reçoivent un cathéter veineux central. Ensuite, le système ccNexfin sera appliqué de manière standardisée selon les recommandations du fabricant : un brassard de doigt de taille appropriée sera sélectionné et placé autour du majeur du patient. L'unité de poignet et le capteur de référence cardiaque (HRS) seront alors placés respectivement autour du poignet et de l'annulaire du patient. Le système sera remis à zéro et l'extrémité du capteur du HRS sera placée au niveau du cœur du patient, ce qui permet de compenser les différences de pression hydrostatique entre le doigt et le cœur. Le ccNexfin calculera et affichera ensuite les valeurs d'un CO postopératoire initial, d'un indice cardiaque (IC) et d'un SV. Une et 5 minutes après la fin de l'EV, les mêmes paramètres hémodynamiques seront mesurés. Si un autre bolus de liquide est administré, la FR et les variables hémodynamiques de base seront mesurées comme ci-dessus, lors de l'administration de VE comme ordonné par l'équipe traitante.

2. Prédiction de FR avant l'administration de toute EV ordonnée par l'équipe soignante

   Un challenge fluide de 250 ml de solution de Ringer lactate (Baxter, Lactate Ringer's Injection, USP, 1000 ml VIAFLEX Plastic Container) sera administré en 5 minutes par l'assistant de recherche avant l'EV. Une et cinq minutes après la fin de la provocation fluide, les valeurs hémodynamiques de base (comme décrit ci-dessus), ainsi que le CO, le CI et le SV obtenus à partir du système ccNexfin, seront à nouveau enregistrés. Une augmentation de SV d'au moins 15 % 1 minute après la fin de la provocation liquidienne sera considérée comme cliniquement significative. À la fin d'une provocation liquidienne, la décision sur les conditions météorologiques de procéder à l'EV sera prise par le médecin traitant sur la base uniquement des signes et mesures standard d'hypovolémie et non sur l'une des mesures ccNexfin SV et CO obtenues lors de la provocation liquidienne. La proportion de patients identifiés comme réagissant aux fluides après EV sera comparée à la proportion de patients répondant à la provocation liquidienne.

   L'assistant de recherche sera disponible pour mesurer la FR de 6h30 à 19h30 tous les jours pendant l'hospitalisation du patient. Pour la sécurité du patient, l'assistant de recherche doit arriver au chevet du patient dans les dix minutes après avoir été appelé, afin de mesurer FR avant VE. Les fluides intraveineux seront administrés sans mesurer le CO et sans administrer de provocation liquidienne si :

   1. l'assistant de recherche ne pourra pas arriver au chevet dans les dix minutes ;
   2. le médecin traitant considère que l'administration immédiate de liquides intraveineux est nécessaire.

   Les mesures de CO ne seront pas prises avant l'administration des produits sanguins. L'administration de produits sanguins (érythrocytes, plaquettes, plasma frais congelé ou cryoprécipité) sera également à la discrétion du personnel anesthésiste (en salle de réveil) ou à la discrétion de l'équipe chirurgicale (salle de chirurgie).

3. Évaluation quotidienne de FR

Après la chirurgie en salle de réveil, et quotidiennement (avant le petit-déjeuner) pendant toute la durée du séjour à l'hôpital du patient, un assistant de recherche administrera une provocation liquidienne. Comme décrit ci-dessus, le CO, le CI et le SV seront mesurés par l'assistant de recherche à l'aide du système ccNexfin, pour évaluer le FR. Une provocation liquidienne de 250 ml de solution de Lactate Ringer (Baxter, Lactate Ringer's Injection, USP, 1000 mL VIAFLEX Plastic Container) sera ensuite administrée en 5 minutes. Une et 5 minutes après la fin de la provocation fluide, les valeurs hémodynamiques de base (comme décrit ci-dessus), ainsi que le CO, le CI et le SV obtenus à partir du système ccNexfin, seront à nouveau enregistrés. Une augmentation de SV d'au moins 15 % 1 minute après la fin de la provocation liquidienne sera considérée comme cliniquement significative.

L'évaluation quotidienne de la FR, que les patients reçoivent ou non des liquides intraveineux, déterminera si la FR est associée à un risque accru de complications et/ou à un séjour prolongé à l'hôpital.

Toutes les valeurs ccNexfin obtenues avant et après l'EV et toute provocation liquidienne seront ignorées de l'anesthésiste traitant, de l'équipe chirurgicale et de l'équipe infirmière.