Жидкостная реакция у послеоперационного пациента: проспективное исследование

Периоперационный уход

Предоперационный период

В соответствии с обычной практикой штатный хирург пациента даст указания относительно предоперационного голодания и приема жидкости. Этим пациентам рекомендуется пить за два часа до госпитализации, а также принимать предоперационные углеводные напитки накануне вечером (100 граммов) и утром перед операцией (50 граммов), когда это показано. Кроме того, избегают рутинного использования механической подготовки кишечника и назначают ее только в отдельных случаях. Вес пациента будет получен по прибытии в операционную.

Анестезиологическое и обезболивающее лечение

Анестезиологическое обеспечение и выбор послеоперационной анальгезии будут проводиться в соответствии с обычным уходом, на усмотрение штатного анестезиолога, ответственного за случай. Можно вставить артериальную линию или центральную венозную линию и при необходимости использовать целевую жидкостную терапию (GDFT).

Отделение посленаркозного ухода (PACU)

По прибытии в PACU основные гемодинамические параметры, включая частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), насыщение кислородом, частоту дыхания, температуру и центральное венозное давление (ЦВД), если они доступны, будут зарегистрированы в соответствии со стандартизированным протоколом PACU. . Затем научный сотрудник соберет начальные значения PACU для этих гемодинамических переменных. Время операции, предполагаемая хирургическая кровопотеря, диурез и интраоперационное введение жидкостей и продуктов крови также будут регистрироваться. Уход за PACU будет продиктован лечащим персоналом анестезиологами. Пациенты будут выписаны из PACU в соответствии со стандартными институциональными критериями.

Хирургический пол

Ведение послеоперационного ухода, включая начало пероральной диеты и управление инфузионной терапией, остается на усмотрение хирургической бригады. При необходимости VE (объем раствора для инфузии и тип внутривенного раствора) будет определяться в каждом конкретном случае хирургической бригадой. Вес пациента будет измеряться ежедневно до выписки из больницы. Пациенты, как правило, выписываются, если у них нет лихорадки, они могут переносить пероральную диету, боль находится под контролем (числовая оценочная шкала (NRS) < 4) и они могут передвигаться.

Оценка ТР

Научный сотрудник, работающий в отделении анестезии, оценивает ТР в двух случаях:

1. Когда любая ВЭ назначается лечащей бригадой, либо в PACU, либо в хирургическом отделении после стандартной оценки гемодинамических параметров, диуреза, хирургических потерь и отклонений от нормы лабораторных тестов. FR будет оцениваться путем измерения SV и сердечного выброса (CO), полученных с помощью системы ccNexfin до 1 и 5 минут после VE. Пациент будет считаться реагирующим на введение жидкости, если УО увеличится не менее чем на 15% через 1 минуту после ВЭ. Было выбрано пороговое значение 15%, поскольку оно представляет собой минимальное клиническое значимое различие между двумя измерениями CO, полученными методом термодилюции.
2. По прибытии в PACU и каждый день перед завтраком во время пребывания в стационаре. FR будет оцениваться путем измерения SV и CO, полученных с помощью системы ccNexfin, до и через 1 минуту после введения 250 мл лактата Рингера в качестве жидкостной провокации. Пациент будет считаться реагирующим на введение жидкости, если УО увеличится не менее чем на 15% после введения жидкости.

Прогноз ФР

Жидкостная провокация 250 мл раствора Рингера с лактатом будет использоваться для прогнозирования FR перед введением любого VE, назначенного лечащей бригадой, либо в PACU, либо в хирургическом отделении после стандартной оценки гемодинамических параметров, диуреза, хирургических потерь и лабораторных данных. аномалии теста. Пациент будет считаться реагирующим на введение жидкости, если УО увеличится не менее чем на 15% через 1 мин после окончания введения жидкости. Было показано, что использование введения жидкости имеет высокую точность (кривая рабочей характеристики приемника (ROC) > 0,9) для прогнозирования FR у пациентов со спонтанным дыханием47. Кроме того, введение жидкости для прогнозирования FR уже было описано в нескольких исследованиях, в том числе с больными пациентами48 (пациенты ОИТ, пациенты, перенесшие обширные операции, и пациенты с фракцией выброса (ФВ) <40%).

Измерение ТР

1. Оценка FR, когда лечащий врач считает необходимым VE в PACU или на хирургическом этаже. -Trek параметры, как описано ранее, а затем введите жидкость и измерьте FR. Для простоты будет использоваться один номер пейджера, который будет прикреплен к началу карты пациентов, включенных в исследование. Копия протокола исследования также будет передана медсестрам в PACU и хирургических отделениях для ознакомления.

   Необходимость ВЭ будет оцениваться ответственным анестезиологом в PACU или хирургической бригадой в хирургическом отделении. Гемодинамические параметры, вызывающие введение жидкости, будут определены на основе стандартной оценки гемодинамических параметров, диуреза, хирургических потерь и отклонений от нормы лабораторных тестов. Тип и количество раствора для внутривенного введения определяются ответственным анестезиологом или хирургической бригадой.

   Перед VE ассистент-исследователь измерит гемодинамические параметры, включая ЧСС и АД. ЦВД будет измеряться в PACU, если пациенты получают центральный венозный катетер. Затем система ccNexfin будет наложена стандартным образом в соответствии с рекомендациями производителя: будет выбрана пальцевая манжета соответствующего размера и наложена на средний палец пациента. Затем на запястье и безымянный палец пациента надевают наручный блок и эталонный датчик сердца (HRS). Система будет обнулена, а сенсорный конец HRS будет размещен на уровне сердца пациента, что позволит компенсировать разницу гидростатического давления между пальцем и сердцем. Затем ccNexfin рассчитает и отобразит значения начального послеоперационного СВ, сердечного индекса (СИ) и УО. Через 1 и 5 минут после окончания ВЭ будут измеряться те же гемодинамические параметры. Если будет введен какой-либо дополнительный болюс жидкости, FR и основные гемодинамические параметры будут измерены, как указано выше, после введения VE по указанию лечащей бригады.

2. Прогнозирование FR до введения любого VE по назначению лечащей бригады

   Жидкая провокация 250 мл раствора лактата Рингера (Baxter, лактат Рингера для инъекций, USP, 1000 мл VIAFLEX в пластиковом контейнере) будет вводиться лаборантом-исследователем в течение 5 минут перед VE. Через 1 и 5 минут после окончания введения жидкости снова будут регистрироваться основные гемодинамические показатели (как описано выше), а также CO, CI и SV, полученные из системы ccNexfin. Увеличение УО не менее чем на 15% через 1 минуту после окончания введения жидкости будет считаться клинически значимым. По окончании водной провокации решение о целесообразности проведения ВЭ будет приниматься лечащим врачом только на основании стандартных признаков и показателей гиповолемии, а не на каких-либо измерениях ccNexfin SV и CO, полученных во время жидкостной провокации. Доля пациентов, идентифицированных как реагирующие на введение жидкости после VE, будет сравниваться с долей пациентов, отвечающих на введение жидкости.

   Ассистент-исследователь будет доступен для измерения FR с 6:30 до 19:30 каждый день во время госпитализации пациента. В целях безопасности пациента ассистент-исследователь должен прибыть к постели в течение десяти минут после вызова, чтобы измерить FR до VE. Внутривенные жидкости будут вводиться без измерения СВ и введения жидкости, если:

   1. научный сотрудник не сможет подойти к постели в течение десяти минут;
   2. лечащий врач считает необходимым немедленное введение жидкости внутривенно.

   Измерения CO не будут проводиться перед введением препаратов крови. Введение продуктов крови (эритроцитов, тромбоцитов, свежезамороженной плазмы или криопреципитата) также будет осуществляться по усмотрению штатного анестезиолога (в PACU) или по усмотрению хирургической бригады (хирургическое отделение).

3. Ежедневная оценка ТР

После операции в PACU и ежедневно (перед завтраком) в течение всего периода пребывания пациента в больнице ассистент-исследователь будет проводить водную провокацию. Как описано выше, CO, CI и SV будут измеряться научным сотрудником с использованием системы ccNexfin для оценки FR. Затем в течение 5 минут будет вводиться 250 мл раствора лактата Рингера (Baxter, раствор лактата Рингера для инъекций, USP, 1000 мл в пластиковом контейнере VIAFLEX). Через 1 и 5 минут после завершения водной провокации снова будут регистрироваться основные гемодинамические значения (как описано выше), а также CO, CI и SV, полученные из системы ccNexfin. Увеличение УО не менее чем на 15% через 1 минуту после окончания введения жидкости будет считаться клинически значимым.

Ежедневная оценка FR, независимо от того, будут ли пациенты получать внутривенные жидкости, определит, связана ли FR с повышенным риском осложнений и/или длительным пребыванием в больнице.

Все значения ccNexfin, полученные до и после VE и любой инфузионной пробы, не будут доступны лечащему анестезиологу, хирургической и медсестринской бригадам.