Reattività fluida nel paziente postoperatorio: uno studio prospettico

Cura perioperatoria

Periodo preoperatorio

Come di consueto, il chirurgo del personale del paziente fornirà le direttive per il digiuno preoperatorio e l'assunzione di liquidi. Questi pazienti sono incoraggiati a bere fino a due ore prima del ricovero in ospedale e ricevono anche bevande a base di carboidrati preoperatorie la sera prima (100 grammi) e la mattina dell'intervento (50 grammi) quando indicato. Inoltre, l'uso di routine della preparazione intestinale meccanica è evitato ed è prescritto solo in casi selezionati. Il peso del paziente verrà rilevato all'arrivo in sala operatoria.

Gestione anestesiologica e analgesica

La gestione dell'anestesia e la scelta dell'analgesia postoperatoria avverrà secondo le consuete cure, a discrezione dell'anestesista del personale incaricato del caso. È possibile inserire una linea arteriosa o una linea venosa centrale e, se ritenuto necessario, può essere impiegata la Goal Directed Fluid Therapy (GDFT).

Unità di cura post-anestesia (PACU)

All'arrivo in PACU, i parametri emodinamici di base, tra cui frequenza cardiaca (HR), pressione sanguigna (BP), saturazione di ossigeno, frequenza respiratoria, temperatura e pressione venosa centrale (CVP), se disponibili, saranno registrati secondo il protocollo PACU standardizzato . Un assistente di ricerca raccoglierà quindi i valori PACU iniziali per queste variabili emodinamiche. Verranno registrati anche il tempo chirurgico, la perdita ematica chirurgica stimata, la produzione di urina e la somministrazione intraoperatoria di fluidi ed emoderivati. L'assistenza PACU sarà dettata dagli anestesisti del personale curante. I pazienti saranno dimessi dalla PACU secondo i criteri istituzionali standard.

Pavimento chirurgico

La gestione dell'assistenza postoperatoria, compreso l'inizio della dieta orale e la gestione dei fluidi, sarà a discrezione dell'équipe chirurgica. Se necessario, il VE (volume della soluzione da infondere e tipo di soluzione endovenosa) sarà deciso caso per caso dall'équipe chirurgica. Il peso del paziente verrà misurato giornalmente fino alla dimissione dall'ospedale. I pazienti saranno tipicamente dimessi se afebbrili, in grado di tollerare la dieta orale, il dolore è controllato (scala di valutazione numerica (NRS) <4) e sono in grado di deambulare.

Valutazione di FR

Un assistente di ricerca che lavora nel dipartimento di Anestesia valuterà la FR in due occasioni:

1. Quando un qualsiasi VE viene prescritto dall'équipe curante, in PACU o in sala operatoria, previa valutazione standard dei parametri emodinamici, diuresi, perdite chirurgiche e anomalie dei test di laboratorio. FR sarà valutato misurando SV e gittata cardiaca (CO) ottenuti dal sistema ccNexfin prima di 1 e 5 minuti dopo VE. Un paziente sarà considerato una risposta fluida se SV aumenta di almeno il 15% 1 minuto dopo VE. È stato scelto un cut-off del 15% in quanto rappresenta la minima differenza clinicamente significativa tra due misurazioni di CO ottenute mediante termodiluizione.
2. All'arrivo al PACU e ogni giorno prima di colazione durante la degenza ospedaliera. FR sarà valutato misurando SV e CO ottenuti dal sistema ccNexfin prima e dopo 1 minuto dopo 250 ml di Ringer lattato somministrato come test fluido. Un paziente sarà considerato un fluid responder se SV aumenta di almeno il 15% dopo il test con fluidi.

Pronostico di FR

Verrà utilizzato un test fluido di 250 ml di Ringer lattato per predire la FR prima della somministrazione di qualsiasi VE prescritto dal team di trattamento, sia in PACU che sul pavimento chirurgico, previa valutazione standard dei parametri emodinamici, diuresi, perdite chirurgiche e analisi di laboratorio anomalie di prova. Un paziente sarà considerato un risponditore di fluidi se SV aumenta di almeno il 15% 1 minuto dopo la fine di un test di fluidi. predire la FR in pazienti che respirano spontaneamente47. Inoltre, la somministrazione di test con fluidi per predire la FR è già stata descritta in diversi studi, inclusi quelli con popolazioni di pazienti malati48 (pazienti in terapia intensiva, pazienti sottoposti a chirurgia maggiore e pazienti con frazione di eiezione (EF) <40%).

Misurazione di FR

1. Valutazione della FR quando la VE è ritenuta necessaria dal medico curante in PACU o in sala operatoria Prima della somministrazione di un bolo fluido non emergente (VE) ordinato dal medico curante, gli infermieri chiameranno inoltre l'assistente di ricerca che misurerà ccNexfin CO -Trek parametri come descritto in precedenza, quindi somministrare una sfida fluida e misurare FR. Per semplicità, verrà utilizzato un singolo numero di cercapersone e verrà apposto nella parte anteriore della cartella clinica dei pazienti inclusi nello studio. Una copia del protocollo dello studio sarà inoltre consegnata agli infermieri nel PACU e nei piani chirurgici per esame.

   La necessità di VE sarà valutata dall'anestesista responsabile in PACU o dall'équipe chirurgica del reparto chirurgico. Le variabili emodinamiche che attivano la somministrazione di liquidi saranno decise sulla base della valutazione standard dei parametri emodinamici, della produzione di urina, delle perdite chirurgiche e delle anomalie dei test di laboratorio. Il tipo e la quantità di soluzione endovenosa da utilizzare saranno decisi dall'anestesista responsabile o dall'équipe chirurgica.

   Prima della VE, le variabili emodinamiche tra cui HR e BP saranno misurate dall'assistente di ricerca. La CVP verrà misurata in PACU se i pazienti ricevono un catetere venoso centrale. Quindi, il sistema ccNexfin verrà applicato in modo standardizzato secondo le raccomandazioni del produttore: verrà selezionato un polsino per le dita di dimensioni adeguate e posizionato attorno al dito medio del paziente. L'unità da polso e il sensore di riferimento cardiaco (HRS) verranno quindi posizionati rispettivamente attorno al polso e all'anulare del paziente. Il sistema verrà azzerato e l'estremità del sensore dell'HRS verrà posizionata a livello del cuore del paziente, il che consente di compensare le differenze di pressione idrostatica tra il dito e il cuore. Il ccNexfin quindi calcolerà e visualizzerà i valori per un iniziale CO post-operatorio, indice cardiaco (CI) e SV. Uno e 5 minuti dopo la fine della VE, verranno misurati gli stessi parametri emodinamici. Se dovesse essere somministrato un ulteriore bolo di liquido, FR e le variabili emodinamiche di base saranno misurate come sopra, dopo la somministrazione di VE come ordinato dal team di trattamento.

2. Previsione di FR prima della somministrazione di qualsiasi VE ordinata dal team curante

   Una sfida fluida di 250 ml di soluzione di Ringer lattato (Baxter, iniezione di Ringer lattato, USP, contenitore di plastica VIAFLEX da 1000 ml) verrà somministrata nell'arco di 5 minuti dall'assistente di ricerca prima della VE. Uno e 5 minuti dopo la fine del test con fluidi, verranno nuovamente registrati i valori emodinamici di base (come descritto sopra), nonché CO, CI e SV ottenuti dal sistema ccNexfin. Un aumento di SV di almeno il 15% 1 minuto dopo la fine del test con fluidi sarà considerato clinicamente significativo. Al termine di un test con fluidi, la decisione sul tempo di procedere con VE sarà presa dal medico curante sulla base solo dei segni e delle misurazioni standard dell'ipovolemia e non su nessuna delle misurazioni di ccNexfin SV e CO ottenute durante il test con fluidi. La proporzione di pazienti identificati come risposta ai fluidi dopo VE sarà confrontata con la percentuale di pazienti che rispondono alla sfida con i fluidi.

   L'assistente di ricerca sarà disponibile per misurare FR dalle 6:30 alle 19:30 tutti i giorni durante il ricovero del paziente. Per la sicurezza del paziente, l'assistente di ricerca deve arrivare al capezzale entro dieci minuti dalla chiamata, al fine di misurare FR prima di VE. Verranno somministrati fluidi per via endovenosa senza misurare la CO e somministrare un test di fluidi se:

   1. l'Assistente di ricerca non potrà arrivare al capezzale entro dieci minuti;
   2. il medico curante ritiene necessaria la somministrazione immediata di liquidi per via endovenosa.

   Le misurazioni della CO non verranno effettuate prima della somministrazione di emoderivati. Anche la somministrazione di emocomponenti (eritrociti, piastrine, plasma fresco congelato o crioprecipitato) sarà a discrezione dell'anestesista del personale (in PACU) oa discrezione dell'équipe chirurgica (reparto chirurgico).

3. Valutazione giornaliera di FR

Dopo l'intervento chirurgico in PACU e quotidianamente (prima di colazione) per tutta la durata della degenza ospedaliera del paziente, un assistente di ricerca somministrerà una prova di fluidi. Come descritto sopra, CO, CI e SV saranno misurati dall'assistente di ricerca utilizzando il sistema ccNexfin, per valutare FR. Una sfida fluida di 250 ml di soluzione di Ringer lattato (Baxter, iniezione di Ringer lattato, USP, contenitore di plastica VIAFLEX da 1000 ml) verrà quindi somministrata nell'arco di 5 minuti. Uno e 5 minuti dopo il completamento del test con fluidi, verranno nuovamente registrati i valori emodinamici di base (come descritto sopra), nonché CO, CI e SV ottenuti dal sistema ccNexfin. Un aumento di SV di almeno il 15% 1 minuto dopo la fine del test con fluidi sarà considerato clinicamente significativo.

La valutazione giornaliera della FR, indipendentemente dal fatto che i pazienti riceveranno liquidi per via endovenosa, determinerà se la FR è associata a un aumentato rischio di complicanze e/o a una degenza ospedaliera prolungata.

Tutti i valori ccNexfin ottenuti prima e dopo la VE e qualsiasi sfida con i fluidi saranno nascosti all'anestesista curante, al team chirurgico e al team infermieristico.