Vätskerespons hos den postoperativa patienten: en prospektiv studie

Perioperativ vård

Preoperativ period

Som vanligt kommer patientens kirurg att ge instruktioner för preoperativ fasta och vätskeintag. Dessa patienter uppmuntras att dricka upp till två timmar före sjukhusinläggning och får även preoperativa kolhydratdrycker kvällen innan (100 gram), och på morgonen efter operationen (50 gram) när så är indicerat. Dessutom undviks rutinmässig användning av mekanisk tarmförberedelse och ordineras endast i utvalda fall. Patientens vikt erhålls vid ankomst till operationssalen.

Anestesi och smärtstillande hantering

Anestesibehandling och val av postoperativ analgesi kommer att ske enligt vanlig vård, efter bedömning av den anestesiläkare som är ansvarig för ärendet. En artärlinje eller central venlinje kan sättas in och målstyrd vätsketerapi (GDFT) användas om det anses nödvändigt.

Post-anesthesia Care Unit (PACU)

Vid ankomst till PACU kommer grundläggande hemodynamiska parametrar, inklusive hjärtfrekvens (HR), blodtryck (BP), syremättnad, andningsfrekvens, temperatur och centralt venöst tryck (CVP), om tillgängligt, att registreras enligt standardiserat PACU-protokoll . En forskningsassistent kommer sedan att samla in initiala PACU-värden för dessa hemodynamiska variabler. Kirurgisk tid, beräknad kirurgisk blodförlust, urinproduktion och intraoperativ administrering av vätska och blodprodukter kommer också att registreras. PACU-vård kommer att dikteras av den behandlande personalens anestesiologer. Patienterna kommer att skrivas ut från PACU enligt institutionella standardkriterier.

Kirurgiskt golv

Postoperativ vårdhantering, inklusive påbörjandet av oral diet och vätskehantering, kommer att bestämmas av det kirurgiska teamet. Vid behov kommer VE (volymen av lösningen som ska infunderas och typ av intravenös lösning) att avgöras från fall till fall av det kirurgiska teamet. Patientens vikt kommer att erhållas dagligen fram till sjukhusets utskrivning. Patienter kommer vanligtvis att skrivas ut om de är afebrila, kan tolerera oral diet, smärta är kontrollerad (numerisk betygsskala (NRS) < 4) och de kan röra sig.

Bedömning av FR

En forskningsassistent som arbetar på avdelningen för anestesi kommer att bedöma FR vid två tillfällen:

1. När någon VE beställs av det behandlande teamet, antingen i PACU eller på operationsgolvet efter standardutvärdering av hemodynamiska parametrar, urinproduktion, kirurgiska förluster och abnormiteter i laboratorietester. FR kommer att bedömas genom att mäta SV och Cardiac Output (CO) som erhållits av ccNexfin-systemet före 1 och 5 minuter efter VE. En patient kommer att betraktas som en vätskesvarare om SV ökar med minst 15 % 1 minut efter VE. En cut-off på 15 % har valts eftersom det representerar den minimala kliniskt signifikanta skillnaden mellan två CO-mätningar som erhållits genom termodilution.
2. Vid ankomst till PACU och varje dag före frukost under sjukhusvistelsen. FR kommer att bedömas genom att mäta SV och CO som erhållits av ccNexfin-systemet före och efter 1 minut efter 250 ml laktat Ringer som ges som vätskeutmaning. En patient kommer att betraktas som en vätskesvarare om SV ökar med minst 15 % efter vätskeutmaningen.

Förutsägelse av FR

En vätskeutmaning på 250 ml av laktat Ringer kommer att användas för att förutsäga FR före administrering av någon VE som beställts av det behandlande teamet, antingen i PACU eller på operationsgolvet efter standardutvärdering av hemodynamiska parametrar, urinproduktion, kirurgiska förluster och laboratorium testavvikelser. En patient kommer att betraktas som en vätskesvarare om SV ökar med minst 15 % 1 min efter slutet av en vätskepåverkan. Användningen av vätskepåverkan har visat sig ha hög noggrannhet (Receiver Operating Characteristic (ROC) kurva på > 0,9) att förutsäga FR hos patienter som andas spontant47. Dessutom har administrering av vätskeproblem för att förutsäga FR redan beskrivits i flera studier, inklusive de med sjuka patientpopulationer48 (ICU-patienter, patienter som genomgår större operationer och patienter med Ejection Fraction (EF) <40 %).

Mätning av FR

1. Bedömning av FR när VE bedöms nödvändigt av den behandlande läkaren i PACU eller på operationsgolvet Innan administrering av en icke-emergent vätskebolus (VE) som beställts av den behandlande läkaren kommer sjuksköterskorna dessutom att söka forskningsassistenten som ska mäta ccNexfin CO -Trek parametrar som beskrivits tidigare, och administrera sedan en vätskeutmaning och mät FR. För enkelhetens skull kommer ett enda personsökarnummer att användas, och det kommer att fästas på framsidan av diagrammet över patienter som ingår i studien. En kopia av studieprotokollet kommer också att ges till sjuksköterskor i PACU och på operationsgolven för genomgång.

   Behovet av VE kommer att utvärderas av ansvarig narkosläkare i PACU, eller av det kirurgiska teamet på kirurgiska avdelningen. Hemodynamiska variabler som utlöser vätsketillförsel kommer att avgöras baserat på standardutvärdering av hemodynamiska parametrar, urinproduktion, kirurgiska förluster och abnormiteter i laboratorietester. Typen och mängden av intravenös lösning som ska användas bestäms av den ansvariga narkosläkaren eller av det kirurgiska teamet.

   Före VE kommer hemodynamiska variabler inklusive HR och BP att mätas av forskningsassistenten. CVP kommer att mätas i PACU om patienter får en central venkateter. Därefter kommer ccNexfin-systemet att appliceras på ett standardiserat sätt enligt tillverkarens rekommendationer: en fingermanschett av lämplig storlek kommer att väljas och placeras runt patientens långfinger. Handledsenheten och hjärtreferenssensorn (HRS) kommer sedan att placeras runt patientens handled respektive ringfinger. Systemet nollställs och sensoränden på HRS kommer att placeras i nivå med patientens hjärta, vilket möjliggör kompensation för hydrostatiska tryckskillnader mellan fingret och hjärtat. ccNexfin kommer sedan att beräkna och visa värdena för en initial postoperativ CO, hjärtindex (CI) och SV. En och 5 minuter efter slutet av VE kommer samma hemodynamiska parametrar att mätas. Om ytterligare bolus av vätska administreras, kommer FR och grundläggande hemodynamiska variabler att mätas enligt ovan, vid administrering av VE enligt beställning av det behandlande teamet.

2. Förutsägelse av FR före administrering av någon VE som beställts av det behandlande teamet

   En vätskeutmaning på 250 ml av Ringers laktatlösning (Baxter, Ringers laktat injektion, USP, 1000 ml VIAFLEX plastbehållare) kommer att administreras under 5 minuter av forskningsassistenten före VE. En och 5 minuter efter slutet av vätskeutmaningen, kommer grundläggande hemodynamiska värden (som beskrivits ovan), såväl som CO, CI och SV erhållna från ccNexfin-systemet, att återigen registreras. En ökning av SV med minst 15 % 1 minut efter slutet av vätskeutmaningen kommer att anses vara kliniskt signifikant. Vid avslutande av en vätskeprovokation kommer beslutet om väder att fortsätta med VE fattas av den behandlande läkaren baserat endast på standardtecken och mått på hypovolemi och inte på någon av ccNexfin SV- och CO-mätningarna som erhölls under vätskeprovokationen. Andelen patienter som identifieras som vätskekänsliga efter VE kommer att jämföras med andelen patienter som svarar på vätskeutmaningen.

   Forskningsassistenten kommer att vara tillgänglig för att mäta FR från 6.30 till 19.30 varje dag under patientens sjukhusvistelse. För patientsäkerheten måste forskningsassistenten komma till sängkanten inom tio minuter efter att ha blivit sökt, för att mäta FR före VE. Intravenösa vätskor kommer att administreras utan att mäta CO och administrera en vätskepåverkan om:

   1. forskningsassistenten kommer inte att kunna komma till sängen inom tio minuter;
   2. den behandlande läkaren anser att omedelbar administrering av intravenös vätska är nödvändig.

   CO-mätningar kommer inte att göras före administrering av blodprodukter. Administrering av blodprodukter (erytrocyter, blodplättar, färskfryst plasma eller kryoprecipitat) kommer också att ske efter bedömning av narkospersonalen (i PACU) eller efter bedömning av det kirurgiska teamet (kirurgiska avdelningen).

3. Daglig bedömning av FR

Efter operation i PACU och dagligen (före frukost) under hela patientens sjukhusvistelse kommer en forskningsassistent att administrera en vätskeutmaning. Som beskrivits ovan kommer CO, CI och SV att mätas av forskningsassistenten med hjälp av ccNexfin-systemet, för att bedöma för FR. En vätskepåverkan på 250 ml av Ringers laktatlösning (Baxter, Ringers laktat injektion, USP, 1000 ml VIAFLEX plastbehållare) kommer sedan att administreras under 5 minuter. En och 5 minuter efter att vätskeutmaningen har slutförts, kommer grundläggande hemodynamiska värden (som beskrivits ovan), såväl som CO, CI och SV som erhållits från ccNexfin-systemet, åter att registreras. En ökning av SV med minst 15 % 1 minut efter slutet av vätskeutmaningen kommer att anses vara kliniskt signifikant.

Daglig bedömning av FR, oavsett om patienterna kommer att få intravenös vätska, kommer att avgöra om FR är associerat med en ökad risk för komplikationer och/eller förlängd sjukhusvistelse.

Alla ccNexfin-värden som erhålls före och efter VE och eventuell vätskepåverkan kommer att förblindas för den behandlande narkosläkaren, det kirurgiska teamet och vårdteamet.