Capacidad de respuesta a los líquidos en el paciente postoperatorio: un estudio prospectivo

cuidado perioperatorio

Período preoperatorio

Según la práctica habitual, el cirujano del personal del paciente proporcionará instrucciones para el ayuno preoperatorio y la ingesta de líquidos. Se alienta a estos pacientes a beber hasta dos horas antes de la admisión al hospital y también a recibir bebidas con carbohidratos preoperatorios la noche anterior (100 gramos) y la mañana de la cirugía (50 gramos) cuando esté indicado. Además, se evita el uso rutinario de la preparación intestinal mecánica y se prescribe solo en casos seleccionados. El peso del paciente se obtendrá a su llegada al quirófano.

Manejo anestésico y analgésico

El manejo anestésico y la elección de la analgesia postoperatoria serán los habituales, a criterio del anestesiólogo de planta a cargo del caso. Se puede insertar una línea arterial o una línea venosa central y emplear la terapia de fluidos dirigida por objetivos (GDFT) si se considera necesario.

Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA)

Al llegar a la PACU, se registrarán los parámetros hemodinámicos básicos, incluida la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial (PA), la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión venosa central (PVC), si están disponibles, de acuerdo con el protocolo estandarizado de la PACU. . Luego, un asistente de investigación recopilará los valores iniciales de la PACU para estas variables hemodinámicas. También se registrará el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre quirúrgica estimada, la producción de orina y la administración intraoperatoria de líquidos y hemoderivados. Los cuidados de la PACU serán dictados por los anestesiólogos del personal tratante. Los pacientes serán dados de alta de la PACU de acuerdo con los criterios institucionales estándar.

piso quirúrgico

El manejo de la atención posoperatoria, incluido el inicio de la dieta oral y el manejo de líquidos, quedará a discreción del equipo quirúrgico. Si es necesario, el equipo quirúrgico decidirá caso por caso el VE (volumen de la solución a infundir y tipo de solución intravenosa). El peso del paciente se obtendrá diariamente hasta el alta hospitalaria. Por lo general, los pacientes serán dados de alta si están afebriles, pueden tolerar la dieta oral, el dolor está controlado (escala de calificación numérica (NRS) <4) y pueden deambular.

Evaluación de FR

Un asistente de investigación que trabaja en el departamento de Anestesia evaluará FR en dos ocasiones:

1. Cuando el equipo de tratamiento ordene cualquier VE, ya sea en la PACU o en el piso quirúrgico, luego de la evaluación estándar de los parámetros hemodinámicos, la diuresis, las pérdidas quirúrgicas y las anomalías en las pruebas de laboratorio. La FR se evaluará midiendo el SV y el Gasto Cardíaco (CO) obtenidos por el sistema ccNexfin antes de 1 y 5 minutos después de la VE. Se considerará que un paciente responde a los líquidos si la SV aumenta al menos un 15 % 1 minuto después de la VE. Se ha elegido un punto de corte del 15 % porque representa la mínima diferencia clínica significativa entre dos mediciones de CO obtenidas por termodilución.
2. A su llegada a la UCPA, y todos los días antes del desayuno durante la estancia hospitalaria. El FR se evaluará midiendo el SV y el CO obtenidos por el sistema ccNexfin antes y después de 1 minuto después de administrar 250 ml de Ringer lactato como prueba de fluidos. Se considerará que un paciente responde a los líquidos si el SV aumenta al menos un 15 % después de la provocación con líquidos.

Predicción de FR

Se usará una prueba de fluidos de 250 ml de Ringer Lactato para predecir FR antes de la administración de cualquier VE ordenado por el equipo de tratamiento, ya sea en la URPA o en el piso quirúrgico con la evaluación estándar de los parámetros hemodinámicos, diuresis, pérdidas quirúrgicas y análisis de laboratorio. anomalías de la prueba. Se considerará que un paciente responde a los líquidos si el SV aumenta al menos un 15 % 1 minuto después del final de una prueba de líquidos. Se ha demostrado que la utilización de pruebas de líquidos tiene una alta precisión (curva característica operativa del receptor (ROC) de > 0,9) para predecir FR en pacientes con respiración espontánea47. Además, la administración de desafíos con líquidos para predecir la FR ya se ha descrito en varios ensayos, incluidos aquellos con poblaciones de pacientes enfermos48 (pacientes en UCI, pacientes sometidos a cirugía mayor y pacientes con fracción de eyección (FE) <40%).

Medición de FR

1. Evaluación de FR cuando el médico tratante considera necesaria la VE en la PACU o en el piso quirúrgico Antes de la administración de un bolo de líquido no emergente (VE) ordenado por el médico tratante, las enfermeras también llamarán al asistente de investigación que medirá ccNexfin CO -Recorra los parámetros como se describió anteriormente, y luego administre un desafío de fluidos y mida FR. Para simplificar, se utilizará un solo número de buscapersonas y se fijará al frente de la historia clínica de los pacientes incluidos en el estudio. También se entregará una copia del protocolo del estudio a las enfermeras en la PACU y en los pisos quirúrgicos para su lectura.

   La necesidad de EV será evaluada por el anestesista a cargo en la PACU o por el equipo quirúrgico en la sala de cirugía. Las variables hemodinámicas que desencadenan la administración de líquidos se decidirán con base en la evaluación estándar de los parámetros hemodinámicos, la diuresis, las pérdidas quirúrgicas y las anomalías en las pruebas de laboratorio. El tipo y cantidad de solución intravenosa a utilizar será decidido por el anestesista responsable o por el equipo quirúrgico.

   Antes de la VE, el asistente de investigación medirá las variables hemodinámicas, incluidas la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La PVC se medirá en la PACU si los pacientes reciben un catéter venoso central. Luego, el sistema ccNexfin se aplicará de manera estandarizada de acuerdo con las recomendaciones del fabricante: se seleccionará un manguito para el dedo del tamaño adecuado y se colocará alrededor del dedo medio del paciente. La unidad de muñeca y el sensor de referencia del corazón (HRS) se colocarán alrededor de la muñeca y el dedo anular del paciente, respectivamente. El sistema se pondrá a cero y el extremo del sensor del HRS se colocará al nivel del corazón del paciente, lo que permite compensar las diferencias de presión hidrostática entre el dedo y el corazón. El ccNexfin luego calculará y mostrará los valores para un CO posoperatorio inicial, índice cardíaco (IC) y SV. Uno y 5 minutos después del final de la VE, se medirán los mismos parámetros hemodinámicos. En caso de que se administre más bolo de líquido, la FR y las variables hemodinámicas básicas se medirán como se indicó anteriormente, luego de la administración de VE según lo ordene el equipo de tratamiento.

2. Predicción de FR antes de la administración de cualquier VE ordenado por el equipo tratante

   El asistente de investigación administrará una prueba de fluidos de 250 ml de solución de Ringer lactato (Baxter, inyección de Ringer lactato, USP, recipiente de plástico VIAFLEX de 1000 ml) durante 5 minutos antes del VE. Uno y 5 minutos después del final de la prueba de fluidos, se registrarán nuevamente los valores hemodinámicos básicos (como se describió anteriormente), así como el GC, el IC y el SV obtenidos del sistema ccNexfin. Un aumento de SV de al menos un 15 % 1 minuto después del final de la provocación con líquidos se considerará clínicamente significativo. Al finalizar una prueba de fluidos, la decisión sobre el clima para proceder con la VE la tomará el médico tratante basándose únicamente en los signos y medidas estándar de hipovolemia y no en ninguna de las mediciones de ccNexfin SV y CO obtenidas durante la prueba de fluidos. La proporción de pacientes identificados como sensibles a los líquidos después de la VE se comparará con la proporción de pacientes que respondieron a la provocación con líquidos.

   El asistente de investigación estará disponible para medir FR de 6:30 am a 7:30 pm todos los días durante la hospitalización del paciente. Para la seguridad del paciente, el asistente de investigación debe llegar al lado de la cama dentro de los diez minutos de haber sido llamado, para medir FR antes que VE. Los fluidos intravenosos se administrarán sin medir el CO y administrar un desafío de fluidos si:

   1. el asistente de investigación no podrá llegar al lado de la cama en diez minutos;
   2. el médico tratante considera necesaria la administración inmediata de líquidos intravenosos.

   No se tomarán medidas de CO antes de administrar hemoderivados. La administración de hemoderivados (eritrocitos, plaquetas, plasma fresco congelado o crioprecipitado) también quedará a criterio del anestesista del personal (en la URPA) o del equipo quirúrgico (sala de cirugía).

3. Evaluación diaria de FR

Después de la cirugía en PACU, y diariamente (antes del desayuno) durante la estadía del paciente en el hospital, un asistente de investigación administrará una prueba de fluidos. Como se describió anteriormente, CO, CI y SV serán medidos por el asistente de investigación usando el sistema ccNexfin, para evaluar FR. Luego se administrará una prueba de fluidos de 250 ml de solución de Lactato de Ringer (Baxter, Inyección de Lactato de Ringer, USP, Envase de plástico VIAFLEX de 1000 ml) durante 5 minutos. Uno y 5 minutos después de completar la prueba de fluidos, se registrarán nuevamente los valores hemodinámicos básicos (como se describió anteriormente), así como el GC, el IC y el SV obtenidos del sistema ccNexfin. Un aumento de SV de al menos un 15 % 1 minuto después del final de la provocación con líquidos se considerará clínicamente significativo.

La evaluación diaria de FR, independientemente de si los pacientes recibirán líquidos por vía intravenosa, determinará si FR se asocia con un mayor riesgo de complicaciones y/o estancia hospitalaria prolongada.

Todos los valores de ccNexfin obtenidos antes y después de la VE y cualquier desafío de fluidos serán cegados para el anestesista tratante, el equipo quirúrgico y el equipo de enfermería.