Injekce botulotoxinu A u pacientů s Fowlerovým syndromem

Celý název: Otevřená pilotní studie zaměřená na léčbu žen s chronickou retencí moči nebo dysfunkcí mikce v důsledku primární poruchy relaxace svěrače (Fowlerův syndrom) pomocí ambulantních uretrálních injekcí botulotoxinu A (BoNT-A).

Krátký název: Injekce botulotoxinu A u pacientů s Fowlerovým syndromem Zdůvodnění: Uro-neurologické oddělení Národní nemocnice pro neurologii a neurochirurgii přiláká ročně přibližně 300 nových pacientek s retencí moči, které jsou doporučeny z celé Velké Británie. Retrospektivní studie ukázala, že nejčastější diagnózou byla primární abnormalita příčně pruhovaného svěrače uretry nebo Fowlerův syndrom. Fowlerův syndrom (FS) je způsoben vnitřní svalovou poruchou, která způsobuje, že sval je ve stavu neustálé kontrakce, a je rozpoznán jehlovou elektromyografií (EMG) příčně pruhovaného svalu. V původním popisu byla EMG abnormalita často pozorována u žen s klinickými rysy polycystických vaječníků, což vedlo k hypotéze, že elektromyografická abnormalita byla důsledkem hormonální abnormality, protože je známo, že ženský močový svěrač je hormonálně závislý. Předpokládá se, že pokračující abnormální EMG aktivita vede k trvalé a nedobrovolné kontrakci svěrače, která má sekundární účinek inhibice kontrakce detruzoru.

Diagnóza FS je stanovena nálezem charakteristické abnormální aktivity na EMG záznamu, ale nálezy abnormálně zvýšeného profilu uretrálního tlaku a zvětšení příčně pruhovaného uretrálního svěrače na ultrazvuku se ukázaly jako další cenná vyšetření. Jedinou dosud nalezenou léčbou k obnovení vyprazdňování je sakrální neuromodulace. Jedná se o nákladný chirurgický zákrok náročný na zdroje, který podléhá vysoké míře revizí (53 %). Alternativní možnost řízení by uvítali jak pacienti, tak zdravotníci.

Svěračová injekce botulotoxinu A (BoNT-A) byla poprvé použita k léčbě dyssynergie detruzorového svěrače po poranění páteře, kdy se ve svěrači při kontrakci detruzoru vyskytuje nevhodně načasovaná, ale kvalitativně normální EMG aktivita. Některé nedávné publikace však uvádějí obnovení funkce detruzoru po injekcích botulotoxinu A do svěračů u žen s neneurologickými stavy, ačkoliv v těchto dokumentech nejsou uvedeny dostatečné podrobnosti, aby bylo možné zjistit, zda pacientky měly FS. Ačkoli Fowler před 15 lety použil injekce botulotoxinu do svěrače ve snaze léčit tento stav, došlo k závěru, že intervence nebyla účinná. Bylo to možná proto, že byla použita mnohem nižší dávka ve srovnání s nedávno hlášenými úspěšnými studiemi, ve kterých bylo použito 100 U Botox®.

Cíle: Cílem této malé, otevřené pilotní studie je získat data o odpovědi žen s definitivní diagnózou FS po injekci 100 U Botox® (BoNT-A) do příčně pruhovaného svěrače uretry. Pokud existují důkazy pro pozitivní odezvu, data budou tvořit základ pro budoucí rozsáhlou, placebem kontrolovanou, grantem financovanou studii.

Metoda: 5 žen s úplnou močovou retencí v důsledku abnormality relaxace svěrače, která byla prokazatelně charakteristická pro FS, a 5 žen se stejnou abnormalitou svěrače, ale s obstrukčním vyprazdňováním, bude plně studováno, aby se zdokumentovala závažnost a rozsah jejich dysfunkce svěrače a močového měchýře.

Hodnocení před léčbou bude zahrnovat standardní vyšetření vhodná pro ženy s úplnou retencí moči nebo obstrukčním vyprazdňováním, u kterých bylo prokázáno, že jsou u FS charakteristické abnormální. Jedná se o rychlost průtoku moči (při vyprazdňování), cystometrii, profil tlaku v močové trubici, objem svěrače. Definitivní diagnóza spočívá na nálezech EMG svěrače, a protože tento test je nepříjemný, bude možné kombinovat nezbytný EMG záznam s injekcí Botoxu®, pokud pacient souhlasí se vstupem do studie.

Injekční léčba bude ambulantní (odhaduje se, že bude trvat méně než 15 minut): po 1 ml 1% nebo 2% lignokainu injikovaného na obě strany uretrálního otvoru bude injikováno 100 U Botox® rozpuštěného ve 2 ml fyziologického roztoku, 1 ml na každou stranu do příčně pruhovaného uretrálního svěrače pod EMG kontrolou.

Je známo, že účinek BoNT-A injikovaný do jiného příčně pruhovaného svalu nastupuje během 3-4 dnů a trvání účinku je 6 týdnů. Pacienti budou proto sledováni 1, 4 a 10 týdnů po léčbě pomocí flowmetrie a ultrazvukových reziduálních objemů a IPSS dotazníku. Předintervenční vyšetření cystometrie, průtoku moči (při mikci) a reziduálního objemu měřeného ultrazvukem, profilu uretrálního tlaku se bude opakovat po 4 týdnech. EMG svěrače se bude opakovat pouze u pacientek, které vykazovaly vysoce významnou odpověď, tj. obnovení kontrakce detruzoru u žen, které dříve měly úplnou retenci moči nebo eliminaci postmikčního reziduálního objemu u žen s obstrukčním vyprazdňováním.

Měření výsledku Primární

• Zlepšení průtoku moči (stanoveno uroflowmetrií a měřeno v ml/s) o více než 50 % po podání botulotoxinu ve srovnání s výchozí hodnotou u žen s obstrukčním vyprazdňováním
• Obnova vyprazdňování (ano nebo ne) po botulotoxinu pro ženy s úplnou retenci moči

Sekundární

• Zlepšení postmikční reziduální moči (jak bylo hodnoceno skenem močového měchýře a měřeno v ml) ve srovnání s výchozí hodnotou po botulotoxinu. Snížení na méně než 100 ml by bylo považováno za klinicky významné.
• Zlepšení symptomů dolních močových cest hodnoceno zlepšením skóre v dotazníku IPSS (International Prostate Symptom score)