Botulinum Toxin A injekciók Fowler-szindrómás betegeknél

Teljes cím: Nyílt kísérleti vizsgálat a záróizom relaxáció elsődleges zavara (Fowler-szindróma) miatt krónikus vizeletretencióban vagy ürítési zavarban szenvedő nők kezelésére botulinum toxin A (BoNT-A) ambuláns húgycsőinjekciójával.

Rövid cím: Botulinum toxin A injekciók Fowler-szindrómás betegekben Indoklás: Az Országos Neurológiai és Idegsebészeti Kórház Uro-Neurológiai Osztálya évente körülbelül 300 új vizeletretenciós nőbeteget vonz be az Egyesült Királyság minden részéről. Egy retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy a leggyakoribb diagnózis a harántcsíkolt húgycső záróizom elsődleges rendellenessége vagy Fowler-szindróma volt. A Fowler-szindróma (FS) egy belső izomrendellenességnek köszönhető, amely az izom állandó összehúzódását okozza, és a harántcsíkolt izom tűelektromiográfiája (EMG) felismeri. Az eredeti leírásban az EMG-eltérést gyakran megfigyelték policisztás petefészek klinikai tüneteivel rendelkező nőknél, ami ahhoz a hipotézishez vezetett, hogy az elektromiográfiás rendellenesség hormonális rendellenesség következménye, mivel ismert, hogy a női húgyúti záróizom hormonfüggő. A folyamatban lévő abnormális EMG-aktivitásról azt gondolják, hogy a záróizom tartós és akaratlan összehúzódásához vezet, aminek másodlagos hatása a detrusor összehúzódás gátlása.

Az FS diagnózisa az EMG-felvételen a jellegzetes abnormális aktivitás megállapításával történik, de a rendellenesen megemelkedett húgycső nyomásprofil és a harántcsíkolt húgycső záróizom megnagyobbodása ultrahangon további értékes vizsgálatoknak bizonyult. Az egyetlen kezelés, amelyet eddig találtak a vizeletürítés helyreállítására, a keresztcsonti neuromoduláció. Ez egy költséges, erőforrásigényes sebészeti beavatkozás, amely magas felülvizsgálati aránynak (53%) vonatkozik. Mind a betegek, mind az egészségügyi szakemberek szívesen fogadnának egy alternatív kezelési lehetőséget.

A botulinum toxin A (BoNT-A) sphincter injekcióját először a gerincsérülést követő detrusor sphincter dyssynergia kezelésére használták, amikor nem megfelelően időzített, de minőségileg normális EMG-aktivitás lép fel a záróizomban detrusor összehúzódással. Néhány újabb publikáció azonban a detrusor funkció helyreállításáról számolt be a botulinum toxin A sphincter injekciója után nem neurológiai betegségben szenvedő nőknél, bár ezekben a dokumentumokban nem adnak kellő részletet annak megállapításához, hogy a betegek FS-ben szenvedtek-e. Bár Fowler 15 évvel ezelőtt sphincter botulinum toxin injekciókat használt, hogy megpróbálja kezelni ezt az állapotot, akkor arra a következtetésre jutottak, hogy a beavatkozás nem volt hatékony. Ennek valószínűleg az az oka, hogy sokkal alacsonyabb dózist használtak, mint a közelmúltban bejelentett sikeres vizsgálatok, amelyekben 100 U Botox®-ot használtak.

Célkitűzések: Ennek a kis léptékű, nyílt kísérleti vizsgálatnak az a célja, hogy adatokat nyerjen a határozottan FS-ben diagnosztizált nők válaszáról 100 U Botox® (BoNT-A) injekció után a harántcsíkolt húgycső záróizomba. Ha bizonyíték van a pozitív válaszra, az adatok egy jövőbeli nagyszabású, placebo-kontrollos, támogatással finanszírozott tanulmány alapját képezik.

Módszer: 5 nőt, akiknél a záróizom relaxációjának rendellenessége miatt teljes vizeletretenció mutatott ki az FS-re, és 5 nőt, akinek ugyanaz a záróizom-rendellenessége, de akadályozott vizeletürítéssel, teljes körűen megvizsgálnak, hogy dokumentálják a záróizom-hólyag diszfunkció súlyosságát és mértékét.

A kezelés előtti értékelés magában foglalja a teljes vizeletretencióban vagy akadályozott vizeletürítésben szenvedő nők számára megfelelő standard vizsgálatokat, amelyekről kimutatták, hogy FS-ben jellemzően abnormálisak. Ezek a vizelet áramlási sebessége (ha ürül), cisztometria, húgycső nyomásprofil, sphincter térfogata. A végleges diagnózis a záróizom EMG leletén alapul, és mivel ez a teszt kényelmetlen, a szükséges EMG-felvételt a Botox® injekcióval kombinálni lehet, ha a beteg beleegyezik a vizsgálatba.

Az injekciós kezelés ambuláns (becslések szerint kevesebb, mint 15 percet vesz igénybe): 1 ml 1%-os vagy 2%-os lignokaint a húgycsőnyílás mindkét oldalára injektálva 100 U Botox® 2 ml sóoldatban oldva kerül befecskendezésre, 1 ml mindkét oldalon a harántcsíkolt húgycső záróizomba EMG-vezérlés mellett.

A más harántcsíkolt izomba injektált BoNT-A hatása ismerten 3-4 napon belül jelentkezik, és a hatás időtartama 6 hét. A betegeket ezért a kezelést követő 1., 4. és 10. héten követik áramlásmérővel és ultrahangos maradéktérfogattal, valamint IPSS kérdőívvel. A beavatkozás előtti cisztometria, a vizelet áramlási sebessége (ha ürül) és az ultrahanggal mért reziduális térfogat, a húgycső nyomásprofilja 4 hét múlva megismétlődik. A sphincter EMG-t csak azoknál a betegeknél kell megismételni, akiknél rendkívül szignifikáns válasz, azaz a detrusor-összehúzódás helyreállítása olyan nőknél, akiknél korábban teljes vizeletretenció volt, vagy a vizeletürítés utáni maradék térfogat megszűnése akadályozott ürítésű nőknél.

Eredményintézkedések Elsődleges

• A vizeletáramlási sebesség több mint 50%-os javulása (uroflowmetriával mérve és ml/s-ban mérve) botulinum toxin után a kiindulási értékhez képest akadályozott ürítésű nőknél
• Vizeletürítés helyreállítása (igen vagy nem) botulinum toxin után teljes vizeletvisszatartásban szenvedő nőknél

Másodlagos

• A vizeletürítés utáni maradék vizelet mennyiségének javulása (hólyagvizsgálattal értékelve és ml-ben mérve) a botulinum toxin utáni kiindulási értékhez képest. A 100 ml alá történő csökkenés klinikailag jelentősnek minősül.
• Az alsó húgyúti tünetek javulása az IPSS (International Prostate Symptom Score) kérdőíven elért pontszámok javulásával mérve