Inyecciones de toxina botulínica A en pacientes con síndrome de Fowler

Título completo: Estudio piloto abierto para tratar a mujeres con retención urinaria crónica o disfunción miccional debido a un trastorno primario de relajación del esfínter (síndrome de Fowler) con inyecciones uretrales ambulatorias de toxina botulínica A (BoNT-A).

Título abreviado: Inyecciones de toxina botulínica A en pacientes con síndrome de Fowler Justificación: El departamento de Uro-Neurología del Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía atrae aproximadamente a 300 nuevas pacientes con retención urinaria derivadas de todo el Reino Unido al año. Un estudio retrospectivo mostró que el diagnóstico más común fue una anomalía primaria del esfínter uretral estriado o síndrome de Fowler. El síndrome de Fowler (FS) se debe a un trastorno muscular intrínseco que hace que el músculo esté en un estado de contracción constante y se reconoce mediante electromiografía con aguja (EMG) del músculo estriado. En la descripción original la alteración EMG se observaba con frecuencia en mujeres con cuadro clínico de ovario poliquístico, lo que llevó a la hipótesis de que la alteración electromiográfica era consecuencia de una alteración hormonal, ya que se sabe que el esfínter urinario femenino es hormonalmente dependiente. Se cree que la actividad EMG anormal en curso conduce a una contracción involuntaria y sostenida del esfínter que tiene un efecto secundario de inhibición de la contracción del detrusor.

El diagnóstico de FS se realiza al encontrar la actividad anormal característica en el registro de EMG, pero se ha demostrado que los hallazgos de un perfil de presión uretral anormalmente elevado y un agrandamiento del músculo estriado del esfínter uretral en la ecografía son investigaciones valiosas adicionales. El único tratamiento encontrado hasta ahora para restaurar la micción es la neuromodulación sacra. Esta es una intervención quirúrgica costosa, que requiere muchos recursos y está sujeta a una alta tasa de revisión (53%). Una opción de manejo alternativa sería bien recibida tanto por los pacientes como por los profesionales de la salud.

La inyección de toxina botulínica A en el esfínter (BoNT-A) se usó por primera vez para tratar la disinergia del esfínter del detrusor después de una lesión espinal cuando se produce una actividad EMG cualitativamente normal en el esfínter con la contracción del detrusor en el momento inapropiado pero cualitativamente normal. Sin embargo, algunas publicaciones recientes informaron una restauración de la función del detrusor después de inyecciones de toxina botulínica A en el esfínter en mujeres con afecciones no neurológicas, aunque en esos documentos no se brindan detalles suficientes para saber si las pacientes tenían FS. Aunque Fowler usó inyecciones de toxina botulínica en el esfínter hace 15 años en un intento de tratar esa afección, se concluyó entonces que la intervención no era efectiva. Esto posiblemente se debió a que se usó una dosis mucho más baja en comparación con los estudios exitosos informados recientemente, en los que se usaron 100 U de Botox®.

Objetivos: El objetivo de este estudio piloto abierto a pequeña escala es obtener datos sobre la respuesta de las mujeres con un diagnóstico definitivo de SF después de una inyección de 100 U de Botox® (BoNT-A) en el esfínter uretral estriado. Si hay evidencia de una respuesta positiva, los datos formarán la base para un futuro estudio a gran escala, controlado con placebo y financiado por una subvención.

Método: 5 mujeres con retención urinaria completa debido a la alteración de la relajación del esfínter demostrada como característica de la SF y 5 mujeres con la misma alteración del esfínter pero con micción obstruida serán estudiadas a fondo para documentar la gravedad y el alcance de su disfunción esfínter-vesical.

La evaluación previa al tratamiento incluirá las investigaciones estándar apropiadas para mujeres con retención urinaria completa o micción obstruida que se ha demostrado que es característicamente anormal en la SF. Estos son la tasa de flujo de orina (si vaciando), cistometría, perfil de presión uretral, volumen del esfínter. El diagnóstico definitivo se basa en los hallazgos de la EMG del esfínter y, como esta prueba es incómoda, se podrá combinar el registro de la EMG necesaria con la inyección de Botox® si el paciente accede a participar en el estudio.

El tratamiento de inyección será un procedimiento ambulatorio (se estima que tomará menos de 15 minutos): después de inyectar 1 ml de lidocaína al 1% o al 2% a ambos lados del orificio uretral, se inyectarán 100 U de Botox® disueltas en 2 ml de solución salina, 1 ml en cada lado en el esfínter uretral estriado bajo control EMG.

Se sabe que el efecto de la BoNT-A inyectada en otro músculo estriado tiene un inicio de 3 a 4 días y una duración de la acción de 6 semanas. Por lo tanto, los pacientes serán seguidos a la semana 1, 4 y 10 después del tratamiento con flujometría y volúmenes residuales de ultrasonido y cuestionario IPSS. Las investigaciones previas a la intervención de cistometría, tasa de flujo de orina (si vaciando) y volumen residual medido por ultrasonido, perfil de presión uretral se repetirán a las 4 semanas. La EMG del esfínter solo se repetirá en pacientes que hayan mostrado una respuesta muy significativa, es decir, restauración de la contracción del detrusor en mujeres que previamente tenían retención urinaria completa o eliminación del volumen residual posmiccional en mujeres con micción obstruida.

Medidas de resultado Primario

• Mejora en las tasas de flujo urinario (evaluadas por uroflujometría y medidas en ml/seg) en más del 50 % después de la toxina botulínica en comparación con el valor inicial en mujeres con micción obstruida
• Restauración de la micción (sí o no) después de la toxina botulínica para mujeres con retención urinaria completa

Secundario

• Mejora de la orina residual posterior a la micción (evaluada mediante exploración de la vejiga y medida en ml) en comparación con el valor inicial después de la toxina botulínica. Una reducción a menos de 100 ml se consideraría clínicamente significativa.
• Mejora en los síntomas del tracto urinario inferior evaluados por una mejora en las puntuaciones en el cuestionario IPSS (puntuación internacional de síntomas de la próstata)