Botulinumtoxin A-injektioner hos patienter med Fowlers syndrom

Fullständig titel: Öppen pilotstudie för att behandla kvinnor med kronisk urinretention eller tömningsdysfunktion på grund av en primär störning av sfinkteravslappning (Fowlers syndrom) med polikliniska urinrörsinjektioner av botulinumtoxin A (BoNT-A).

Kort titel: Botulinumtoxin A-injektioner hos patienter med Fowlers syndrom Bakgrund: Avdelningen för uro-neurologi vid National Hospital for Neurology and Neurosurgery lockar cirka 300 nya kvinnliga patienter med urinretention som remitteras från hela Storbritannien om året. En retrospektiv studie visade att den vanligaste diagnosen var en primär abnormitet i den tvärstrimmiga urethrale sfinktern eller Fowlers syndrom. Fowlers syndrom (FS) beror på en inneboende muskelstörning som gör att muskeln är i ett tillstånd av konstant sammandragning och känns igen av nålelektromyografi (EMG) av den tvärstrimmiga muskeln. I den ursprungliga beskrivningen observerades EMG-avvikelsen ofta hos kvinnor med kliniska drag av polycystiska äggstockar, vilket ledde till hypotesen att den elektromyografiska abnormiteten var en konsekvens av en hormonell abnormitet, eftersom det är känt att den kvinnliga urinsfinktern är hormonellt beroende. Den pågående onormala EMG-aktiviteten tros leda till en ihållande och ofrivillig kontraktion av sfinktern som har en sekundär effekt av att hämma detrusorkontraktion.

En diagnos av FS ställs genom att hitta den karakteristiska onormala aktiviteten vid EMG-registrering, men fynden av en onormalt förhöjd urinrörstryckprofil och en förstoring av den tvärstrimmiga urinrörssfinktermuskeln på ultraljud har visat sig vara ytterligare värdefulla undersökningar. Den enda behandling som hittills hittats för att återställa tömning är sakral neuromodulering. Detta är ett dyrt, resurskrävande kirurgiskt ingrepp, med en hög revisionsfrekvens (53%). Ett alternativt hanteringsalternativ skulle välkomnas av både patienter och vårdpersonal.

Sfinkterinjektion av botulinumtoxin A (BoNT-A) användes först för att behandla detrusorsfinkterdyssynergi efter ryggradsskada när olämpligt tidsinställd men kvalitativt normal EMG-aktivitet inträffar i sfinktern med detrusorkontraktion. Men några nya publikationer har rapporterat ett återställande av detrusorfunktionen efter sfinkterinjektioner av botulinumtoxin A hos kvinnor med icke-neurologiska tillstånd, även om otillräckliga detaljer ges i dessa artiklar för att veta om patienterna hade FS. Även om Fowler använde sphincter botulinumtoxin-injektioner för 15 år sedan i ett försök att behandla det tillståndet drogs slutsatsen då att interventionen inte var effektiv. Detta berodde möjligen på att en mycket lägre dos användes jämfört med de nyligen rapporterade framgångsrika studierna, där 100 U Botox® användes.

Mål: Syftet med denna småskaliga, öppna pilotstudie är att erhålla data om svaret hos kvinnor med en säker diagnos av FS efter en injektion av 100 U Botox® (BoNT-A) i den tvärstrimmiga urethrasfinktern. Om det finns bevis för ett positivt svar kommer data att ligga till grund för en framtida storskalig, placebokontrollerad, bidragsfinansierad studie.

Metod: 5 kvinnor med fullständig urinretention på grund av abnormiteten i sfinkteravslappning som har visat sig vara karakteristisk för FS och 5 kvinnor med samma sfinkteravvikelse men med obstruerad tömning kommer att studeras fullständigt för att dokumentera svårighetsgraden och omfattningen av deras sfinkter-blåsans dysfunktion.

Bedömning före behandling kommer att omfatta standardundersökningar som är lämpliga för kvinnor med fullständig urinretention eller blockerad tömning som har visat sig vara karakteristiskt onormal vid FS. Dessa är urinflödeshastighet (om tömning), cystometri, urethral tryckprofil, sfinktervolym. Den definitiva diagnosen vilar på fynden av sfinkter-EMG och eftersom detta test är obekvämt kommer det att vara möjligt att kombinera den nödvändiga EMG-registreringen med injektionen av Botox® om patienten samtycker till att delta i studien.

Injektionsbehandlingen kommer att vara en poliklinisk procedur (beräknas ta mindre än 15 minuter): efter 1 ml 1 % eller 2 % lignokain som injiceras på vardera sidan av urinrörsöppningen, injiceras 100 E Botox® löst i 2 ml saltlösning, 1 ml på varje sida in i den tvärstrimmiga urethrale sfinktern under EMG-kontroll.

Effekten av BoNT-A som injiceras i andra tvärstrimmiga muskler är känd för att inträda inom 3-4 dagar och en verkanstid på 6 veckor. Patienterna kommer därför att följas upp 1, 4 och 10 veckor efter behandling med flödesmetri och ultraljudsrestervolymer och IPSS-enkät. Preinterventionsundersökningarna av cystometri, urinflödeshastighet (om tömning) och restvolym mätt med ultraljud, urethral tryckprofil kommer att upprepas efter 4 veckor. Sphincter EMG kommer endast att upprepas hos patienter som har visat ett mycket signifikant svar, dvs. återställande av detrusorkontraktion hos kvinnor som tidigare haft fullständig urinretention eller eliminering av post void restvolym hos kvinnor med obstruerad tömning.

Resultatmått Primärt

• Förbättring av urinflödeshastigheter (bedömd med uroflödesmetri och mätt i ml/sek) med mer än 50 % efter botulinumtoxin jämfört med baslinjen hos kvinnor med obstruerad tömning
• Återställande av tömning (antingen ja eller nej) efter botulinumtoxin för kvinnor i fullständig urinretention

Sekundär

• Förbättring av post void kvarvarande urin (som bedömts genom blåsskanning och mätt i ml) jämfört med baslinjen efter botulinumtoxin. En minskning till mindre än 100 ml skulle anses vara kliniskt signifikant.
• Förbättring av symtom i de nedre urinvägarna som bedöms genom en förbättring av poängen på IPSS (International Prostate Symptom score) frågeformuläret