Botuliinitoksiini A -ruiskeet potilaille, joilla on Fowlerin oireyhtymä

Koko otsikko: Avoin pilottitutkimus naisten kroonisen virtsanpidätyksen tai virtsaamishäiriön hoitamiseksi primaarisesta sulkijalihaksen rentoutumishäiriöstä (Fowlerin oireyhtymä) johtuvasta botuliinitoksiini A:n (BoNT-A) virtsaputken avohoidosta.

Lyhyt otsikko: Botuliinitoksiini A -injektiot potilaille, joilla on Fowlerin oireyhtymä. Perustelut: Kansallisen neurologian ja neurokirurgian sairaalan uro-neurologian osasto houkuttelee vuosittain noin 300 uutta naispotilasta, joilla on virtsanpidätystoimintaa eri puolilta Yhdistynyttä kuningaskuntaa. Retrospektiivinen tutkimus osoitti, että yleisin diagnoosi oli virtsaputken sulkijalihaksen tai Fowlerin oireyhtymän primaarinen poikkeavuus. Fowlerin oireyhtymä (FS) johtuu sisäisestä lihashäiriöstä, joka aiheuttaa lihasten jatkuvan supistumisen ja tunnistaa poikkijuovaisen lihaksen neulaelektromyografialla (EMG). Alkuperäisessä kuvauksessa EMG-poikkeavuus havaittiin usein naisilla, joilla oli munasarjojen monirakkulatauti, mikä johti olettamukseen, että elektromyografinen poikkeavuus oli seurausta hormonaalisesta poikkeavuudesta, koska tiedetään, että naisen virtsan sulkijalihas on hormonaalisesti riippuvainen. Jatkuvan epänormaalin EMG-toiminnan uskotaan johtavan jatkuvaan ja tahattomaan sulkijalihaksen supistukseen, jolla on toissijainen vaikutus, joka estää detrusorin supistumista.

FS-diagnoosi tehdään etsimällä tyypillinen epänormaali aktiivisuus EMG-tallennuksessa, mutta ultraäänellä tehdyt löydökset epänormaalisti kohonneesta virtsaputken paineprofiilista ja poikkijuovaisen virtsaputken sulkijalihaksen suurenemisesta ovat osoittautuneet arvokkaiksi lisätutkimuksiksi. Ainoa tähän mennessä löydetty hoito tyhjennyksen palauttamiseksi on ristin neuromodulaatio. Tämä on kallis, resursseja vaativa kirurginen toimenpide, jonka tarkistusprosentti on korkea (53 %). Vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto olisi tervetullut sekä potilaiden että terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa.

Botuliinitoksiini A:n (BoNT-A) sulkijalihaksen injektiota käytettiin ensimmäisen kerran detrusorin sulkijalihaksen dyssynergian hoitoon selkärangan vaurion jälkeen, kun sulkijalihaksen supistumisen yhteydessä esiintyy epäasianmukaisesti ajoitettua, mutta laadullisesti normaalia EMG-aktiivisuutta. Joissakin viimeaikaisissa julkaisuissa on kuitenkin raportoitu detrusor-toiminnan palautumisesta botuliinitoksiini A:n sulkijalihaksen injektioiden jälkeen naisilla, joilla on ei-neurologisia sairauksia, vaikka näissä papereissa ei anneta tarpeeksi yksityiskohtaista tietoa siitä, onko potilailla FS. Vaikka Fowler käytti sulkijalihaksen botuliinitoksiini-injektioita 15 vuotta sitten yrittäessään hoitaa tätä sairautta, pääteltiin, että toimenpide ei ollut tehokas. Tämä johtui mahdollisesti siitä, että käytettiin paljon pienempää annosta verrattuna äskettäin raportoituihin onnistuneisiin tutkimuksiin, joissa käytettiin 100 U Botoxia®.

Tavoitteet: Tämän pienen mittakaavan avoimen pilottitutkimuksen tavoitteena on saada tietoa naisten vasteesta, joilla on selvä FS-diagnoosi sen jälkeen, kun virtsaputken poikkijuovaiseen sulkijalihakseen on annettu 100 U Botox® (BoNT-A). Jos on näyttöä positiivisesta vastauksesta, tiedot muodostavat perustan tulevalle laajamittaiselle, lumekontrolloidulle, apuraharahoitteiselle tutkimukselle.

Menetelmä: 5 naista, joilla on täydellinen virtsanpidätys sulkijalihaksen rentoutumisen epänormaalista poikkeavasta johtuen, on osoitettu olevan tyypillistä FS:lle ja 5 naista, joilla on sama sulkijalihaksen poikkeavuus, mutta joilla on estynyt virtsaaminen, tutkitaan perusteellisesti heidän sulkijalihaksen ja virtsarakon toimintahäiriön vakavuuden ja laajuuden dokumentoimiseksi.

Hoitoa edeltävä arviointi sisältää tavanomaiset tutkimukset, jotka soveltuvat naisille, joilla on täydellinen virtsanpidätys tai tukkeutunut virtsaaminen ja joiden on osoitettu olevan tyypillisesti epänormaalia FS:ssä. Näitä ovat virtsan virtausnopeus (jos tyhjennys), kystometria, virtsaputken paineprofiili, sulkijalihaksen tilavuus. Lopullinen diagnoosi perustuu sulkijalihaksen EMG-löydöksiin, ja koska tämä testi on epämiellyttävä, on mahdollista yhdistää tarvittava EMG-tallennus Botox®-injektioon, jos potilas suostuu tutkimukseen.

Injektiohoito on avohoito (arviolta alle 15 minuuttia): sen jälkeen, kun virtsaputken aukon molemmille puolille on ruiskutettu 1 ml 1 % tai 2 % lignokaiinia, injektoidaan 100 U Botox® 2 ml:aan suolaliuosta, 1 ml kummaltakin puolelta poikkijuovaiseen virtsaputken sulkijalihakseen EMG-ohjauksessa.

Muuhun poikkijuovaiseen lihakseen injektoidun BoNT-A:n vaikutuksen tiedetään alkavan 3–4 vuorokauden kuluessa ja vaikutusajan 6 viikkoa. Siksi potilaita seurataan 1, 4 ja 10 viikon kuluttua hoidon suorittamisesta virtausmittauksella ja ultraäänijäännöstilavuudella sekä IPSS-kyselylomakkeella. Interventiota edeltävät kystometrian, virtsan virtausnopeuden (jos virtsan poisto) ja ultraäänellä mitatun jäännöstilavuuden sekä virtsaputken paineprofiilin tutkimukset toistetaan 4 viikon kuluttua. Sulkijalihaksen EMG toistetaan vain potilailla, jotka ovat osoittaneet erittäin merkittävää vastetta eli detrusorin supistumisen palautumista naisilla, joilla on aiemmin ollut täydellinen virtsanpidätys tai virtsan jälkeisen jäännöstilavuuden eliminaatio naisilla, joilla on estynyt virtsaaminen.

Tulostoimenpiteet Ensisijainen

• Virtsan virtausnopeuksien parantuminen (arvioitu uroflowmetrialla ja mitattuna ml/s) yli 50 % botuliinitoksiinin jälkeen verrattuna lähtötilanteeseen naisilla, joilla on estynyt virtsaaminen
• Virtsaamisen palauttaminen (joko kyllä ​​tai ei) botuliinitoksiinin jälkeen naisille, joilla on täydellinen virtsanpidätys

Toissijainen

• Virtsan jälkeisen jäännösvirtsan määrän paraneminen (määritettynä virtsarakon skannauksella ja mitattuna ml) verrattuna botuliinitoksiinin jälkeiseen lähtötasoon. Vähennystä alle 100 ml:aan katsotaan kliinisesti merkittäväksi.
• Alempien virtsateiden oireiden paraneminen arvioituna IPSS-kyselyn (International Prostate Symptom Score) tulosten paranemisena