Инъекции ботулинического токсина А у пациентов с синдромом Фаулера

Полное название: Открытое пилотное исследование по лечению женщин с хронической задержкой мочи или дисфункцией мочеиспускания из-за первичного нарушения расслабления сфинктера (синдром Фаулера) с помощью амбулаторных уретральных инъекций ботулинического токсина А (BoNT-A).

Краткое название: Инъекции ботулинического токсина А пациентам с синдромом Фаулера Обоснование: Отделение уро-неврологии Национального госпиталя неврологии и нейрохирургии ежегодно принимает около 300 новых пациенток с задержкой мочи со всей Великобритании. Ретроспективное исследование показало, что наиболее частым диагнозом была первичная аномалия поперечно-полосатого сфинктера уретры или синдром Фаулера. Синдром Фаулера (FS) возникает из-за внутреннего мышечного расстройства, заставляющего мышцу находиться в состоянии постоянного сокращения, и распознается с помощью игольчатой ​​электромиографии (ЭМГ) поперечно-полосатой мышцы. В первоначальном описании нарушение ЭМГ часто наблюдалось у женщин с клиническими признаками поликистозных яичников, что привело к гипотезе о том, что нарушение электромиографии является следствием гормональной аномалии, поскольку известно, что женский мочевой сфинктер гормонально зависим. Считается, что продолжающаяся аномальная активность ЭМГ приводит к устойчивому и непроизвольному сокращению сфинктера, что имеет вторичный эффект ингибирования сокращения детрузора.

Диагноз FS ставится при обнаружении характерной аномальной активности на записи ЭМГ, но обнаружение аномально повышенного профиля уретрального давления и увеличение поперечно-полосатой уретральной мышцы сфинктера на УЗИ являются дополнительными ценными исследованиями. Единственным лечением, найденным до сих пор для восстановления мочеиспускания, является сакральная нейромодуляция. Это дорогостоящее, ресурсоемкое хирургическое вмешательство, подверженное высокой частоте ревизий (53%). Альтернативный вариант лечения будет приветствоваться как пациентами, так и медицинскими работниками.

Сфинктерная инъекция ботулинического токсина А (BoNT-A) была впервые использована для лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии после травмы позвоночника, когда в сфинктере возникает несоответствующая по времени, но качественно нормальная активность ЭМГ при сокращении детрузора. Однако в некоторых недавних публикациях сообщалось о восстановлении функции детрузора после сфинктерных инъекций ботулинического токсина А у женщин с не неврологическими заболеваниями, хотя в этих работах недостаточно подробностей, чтобы узнать, был ли у пациенток ФС. Хотя Фаулер использовал инъекции ботулинического токсина в сфинктер 15 лет назад, пытаясь вылечить это состояние, тогда он пришел к выводу, что вмешательство не было эффективным. Возможно, это было связано с тем, что использовалась гораздо более низкая доза по сравнению с недавно опубликованными успешными исследованиями, в которых использовалось 100 ЕД Ботокса®.

Цели: Целью этого небольшого открытого пилотного исследования является получение данных о реакции женщин с определенным диагнозом ФС после инъекции 100 ЕД Ботокса® (BoNT-A) в поперечнополосатый сфинктер уретры. Если будут доказательства положительного ответа, данные станут основой для будущего крупномасштабного плацебо-контролируемого исследования, финансируемого за счет гранта.

Метод: 5 женщин с полной задержкой мочи из-за аномалии расслабления сфинктера, характерной для FS, и 5 женщин с такой же аномалией сфинктера, но с затрудненным мочеиспусканием, будут полностью изучены, чтобы документировать тяжесть и степень их дисфункции сфинктера мочевого пузыря.

Оценка перед лечением будет включать стандартные исследования, подходящие для женщин с полной задержкой мочи или затрудненным мочеиспусканием, которые, как было показано, являются характерными отклонениями от нормы при ФС. Это скорость потока мочи (при мочеиспускании), цистометрия, профиль уретрального давления, объем сфинктера. Окончательный диагноз основывается на результатах ЭМГ сфинктера, и, поскольку этот тест неудобен, можно будет совместить необходимую запись ЭМГ с инъекцией Ботокса®, если пациент согласится участвовать в исследовании.

Инъекционное лечение будет амбулаторной процедурой (по оценкам, займет менее 15 минут): после инъекции 1 мл 1% или 2% лигнокаина по обе стороны от отверстия уретры будет введено 100 ЕД Ботокса®, растворенного в 2 мл физиологического раствора, 1 мл в с каждой стороны в поперечнополосатый сфинктер уретры под контролем ЭМГ.

Известно, что эффект ботулинического токсина, введенного в другие поперечно-полосатые мышцы, начинается через 3-4 дня, а продолжительность действия составляет 6 недель. Таким образом, пациенты будут наблюдаться через 1, 4 и 10 недель после лечения с помощью флоуметрии и ультразвукового исследования остаточных объемов и опросника IPSS. Предоперационные исследования цистометрии, скорости потока мочи (при мочеиспускании) и остаточного объема, измеренного с помощью ультразвука, профиля уретрального давления будут повторены через 4 недели. ЭМГ сфинктера будет повторяться только у пациентов, которые продемонстрировали очень значимый ответ, то есть восстановление сокращения детрузора у женщин, у которых ранее была полная задержка мочи, или устранение остаточного объема после мочеиспускания у женщин с затрудненным мочеиспусканием.

Показатели результатов Первичный

• Улучшение скорости потока мочи (по оценке урофлоуметрии и измеренной в мл/сек) более чем на 50% после введения ботулинического токсина по сравнению с исходным уровнем у женщин с затрудненным мочеиспусканием
• Восстановление мочеиспускания (да или нет) после введения ботулотоксина у женщин с полной задержкой мочи

Среднее

• Улучшение остаточной мочи после мочеиспускания (по оценке сканирования мочевого пузыря и измерению в мл) по сравнению с исходным уровнем после введения ботулинического токсина. Снижение до менее чем 100 мл будет считаться клинически значимым.
• Улучшение симптомов нижних мочевыводящих путей, оцениваемое по улучшению показателей опросника IPSS (Международная оценка симптомов простаты).