Botulinumtoxin-A-Injektionen bei Patienten mit Fowler-Syndrom

Vollständiger Titel: Offene Pilotstudie zur Behandlung von Frauen mit chronischem Harnverhalt oder Miktionsstörungen aufgrund einer primären Störung der Schließmuskelentspannung (Fowler-Syndrom) mit ambulanten urethralen Injektionen von Botulinumtoxin A (BoNT-A).

Kurztitel: Botulinumtoxin-A-Injektionen bei Patienten mit Fowler-Syndrom Begründung: Die Abteilung für Uro-Neurologie am National Hospital for Neurology and Neurosurgery zieht jährlich etwa 300 neue weibliche Patienten mit Harnverhalt an, die aus ganz Großbritannien überwiesen werden. Eine retrospektive Studie zeigte, dass die häufigste Diagnose eine primäre Anomalie des gestreiften Harnröhrenschließmuskels oder das Fowler-Syndrom war. Das Fowler-Syndrom (FS) ist auf eine intrinsische Muskelstörung zurückzuführen, die dazu führt, dass sich der Muskel in einem Zustand ständiger Kontraktion befindet, und wird durch Nadel-Elektromyographie (EMG) des quergestreiften Muskels erkannt. In der ursprünglichen Beschreibung wurde die EMG-Anomalie häufig bei Frauen mit klinischen Merkmalen von polyzystischen Ovarien beobachtet, was zu der Hypothese führte, dass die elektromyographische Anomalie eine Folge einer hormonellen Anomalie war, da bekannt ist, dass der weibliche Harnschließmuskel hormonell abhängig ist. Es wird angenommen, dass die anhaltende anormale EMG-Aktivität zu einer anhaltenden und unwillkürlichen Kontraktion des Schließmuskels führt, die eine sekundäre Wirkung der Hemmung der Detrusorkontraktion hat.

Eine Diagnose von FS wird gestellt, indem die charakteristische abnormale Aktivität bei EMG-Aufzeichnungen gefunden wird, aber die Befunde eines abnormal erhöhten Harnröhrendruckprofils und einer Vergrößerung des quergestreiften Schließmuskels der Harnröhre im Ultraschall haben sich als zusätzliche wertvolle Untersuchungen erwiesen. Die einzige Behandlung, die bisher gefunden wurde, um die Entleerung wiederherzustellen, ist die sakrale Neuromodulation. Dies ist ein teurer, ressourcenintensiver chirurgischer Eingriff mit einer hohen Revisionsrate (53 %). Eine alternative Behandlungsoption würde sowohl von Patienten als auch von medizinischem Fachpersonal begrüßt.

Die Sphinkter-Injektion von Botulinumtoxin A (BoNT-A) wurde erstmals zur Behandlung von Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie nach einer Wirbelsäulenverletzung verwendet, wenn im Sphinkter mit Detrusor-Kontraktion zu einem unangemessenen Zeitpunkt, aber qualitativ normale EMG-Aktivität auftritt. Einige neuere Veröffentlichungen haben jedoch über eine Wiederherstellung der Detrusorfunktion nach Sphinkter-Injektionen von Botulinumtoxin A bei Frauen mit nicht-neurologischen Erkrankungen berichtet, obwohl diese Veröffentlichungen nicht genügend Details enthalten, um festzustellen, ob die Patienten FS hatten. Obwohl Fowler vor 15 Jahren Sphinkter-Botulinumtoxin-Injektionen verwendete, um diesen Zustand zu behandeln, kam man damals zu dem Schluss, dass die Intervention nicht wirksam war. Dies lag möglicherweise daran, dass im Vergleich zu den kürzlich berichteten erfolgreichen Studien, in denen 100 E Botox® verwendet wurden, eine viel geringere Dosis verwendet wurde.

Ziele: Das Ziel dieser kleinen, offenen Pilotstudie ist es, Daten über die Reaktion von Frauen mit einer definitiven Diagnose von FS nach einer Injektion von 100 U Botox® (BoNT-A) in den quergestreiften Harnröhrenschließmuskel zu erhalten. Wenn es Beweise für eine positive Reaktion gibt, bilden die Daten die Grundlage für eine zukünftige groß angelegte, placebokontrollierte, durch Zuschüsse finanzierte Studie.

Methode: 5 Frauen mit vollständigem Harnverhalt aufgrund der Anomalie der Schließmuskelrelaxation, die sich als charakteristisch für FS erwiesen hat, und 5 Frauen mit der gleichen Anomalie des Schließmuskels, aber mit behinderter Entleerung, werden vollständig untersucht, um die Schwere und das Ausmaß ihrer Schließmuskel-Blasen-Dysfunktion zu dokumentieren.

Die Beurteilung vor der Behandlung umfasst die Standarduntersuchungen, die für Frauen mit vollständiger Harnretention oder behinderter Entleerung geeignet sind, die sich als charakteristische Anomalien bei FS erwiesen haben. Dies sind Urinflussrate (bei Entleerung), Zystometrie, Harnröhrendruckprofil, Schließmuskelvolumen. Die definitive Diagnose beruht auf den Befunden des Sphinkter-EMG und da dieser Test unbequem ist, wird es möglich sein, die notwendige EMG-Aufzeichnung mit der Injektion von Botox® zu kombinieren, wenn der Patient der Teilnahme an der Studie zustimmt.

Die Injektionsbehandlung wird ambulant durchgeführt (dauert voraussichtlich weniger als 15 Minuten): Nach Injektion von 1 ml 1 % oder 2 % Lignocain auf beiden Seiten der Harnröhrenöffnung werden 100 U Botox®, gelöst in 2 ml Kochsalzlösung, injiziert, 1 ml weiter jeder Seite in den quergestreiften Harnröhrensphinkter unter EMG-Kontrolle.

Es ist bekannt, dass die Wirkung von BoNT-A, das in andere quergestreifte Muskeln injiziert wird, innerhalb von 3-4 Tagen einsetzt und eine Wirkungsdauer von 6 Wochen hat. Die Patienten werden daher 1, 4 und 10 Wochen nach der Behandlung mit Flowmetrie und Ultraschallresidualvolumen und IPSS-Fragebogen nachuntersucht. Die präinterventionellen Untersuchungen der Zystometrie, der Urinflussrate (bei Entleerung) und des mittels Ultraschall gemessenen Restvolumens sowie des Harnröhrendruckprofils werden nach 4 Wochen wiederholt. Das Sphinkter-EMG wird nur bei Patienten wiederholt, die ein hochsignifikantes Ansprechen gezeigt haben, d. h. Wiederherstellung der Detrusorkontraktion bei Frauen, die zuvor eine vollständige Harnretention hatten, oder Eliminierung des Restvolumens nach der Entleerung bei Frauen mit behinderter Entleerung.

Ergebnis misst Primär

• Verbesserung der Harnflussraten (gemessen durch Uroflowmetrie und gemessen in ml/s) um mehr als 50 % nach Botulinumtoxin im Vergleich zum Ausgangswert bei Frauen mit behinderter Miktion
• Wiederherstellung der Entleerung (entweder ja oder nein) nach Botulinumtoxin für Frauen mit vollständiger Harnverhaltung

Sekundär

• Verbesserung des Restharns nach der Blasenentleerung (beurteilt durch Blasenscan und gemessen in ml) im Vergleich zum Ausgangswert nach Botulinumtoxin. Eine Reduzierung auf weniger als 100 ml würde als klinisch signifikant angesehen werden.
• Besserung der Symptome der unteren Harnwege, gemessen anhand einer Verbesserung der Werte auf dem IPSS-Fragebogen (International Prostate Symptom Score).