Botulinum Toxin A-injektioner hos patienter med Fowlers syndrom

Fuld titel: Åbent pilotstudie til behandling af kvinder med kronisk urinretention eller tømningsdysfunktion på grund af en primær lidelse i lukkemuskelafslapning (Fowlers syndrom) med ambulante urethrale injektioner af botulinumtoksin A (BoNT-A).

Kort titel: Botulinumtoksin A-injektioner hos patienter med Fowlers syndrom Begrundelse: Afdelingen for uro-neurologi på National Hospital for Neurology and Neurokirurgi tiltrækker ca. 300 nye kvindelige patienter med urinretention henvist fra hele Storbritannien om året. En retrospektiv undersøgelse viste, at den hyppigste diagnose var en primær abnormitet i den tværstribede urethrale sphincter eller Fowlers syndrom. Fowlers syndrom (FS) skyldes en iboende muskelsygdom, der forårsager, at musklen er i en tilstand af konstant sammentrækning og genkendes af nåleelektromyografi (EMG) af den tværstribede muskel. I den oprindelige beskrivelse blev EMG-abnormiteten hyppigt observeret hos kvinder med kliniske træk ved polycystiske ovarier, hvilket førte til den hypotese, at den elektromyografiske abnormitet var en konsekvens af en hormonel abnormitet, da det er kendt, at den kvindelige urinsfinkter er hormonafhængig. Den igangværende unormale EMG-aktivitet menes at føre til en vedvarende og ufrivillig kontraktion af sphincteren, der har en sekundær virkning på at hæmme detrusorkontraktion.

En diagnose af FS stilles ved at finde den karakteristiske unormale aktivitet på EMG-registrering, men resultaterne af en unormalt forhøjet urethral trykprofil og en udvidelse af den tværstribede urethrale lukkemuskel på ultralyd har vist sig at være yderligere værdifulde undersøgelser. Den eneste behandling, der hidtil er fundet for at genoprette tømning, er sakral neuromodulation. Dette er et dyrt, ressourcekrævende kirurgisk indgreb, der er underlagt en høj revisionsrate (53%). En alternativ styringsmulighed ville blive hilst velkommen af ​​både patienter og sundhedspersonale.

Sphincter injektion af botulinum toksin A (BoNT-A) blev først brugt til at behandle detrusor sphincter dyssynergi efter spinal skade, når uhensigtsmæssigt timet, men kvalitativt normal EMG aktivitet forekommer i sphincter med detrusor kontraktion. Nogle nyere publikationer har imidlertid rapporteret en genoprettelse af detrusorfunktionen efter sphincter-injektioner af botulinumtoksin A hos kvinder med ikke-neurologiske tilstande, selvom der ikke er givet tilstrækkelige detaljer i disse artikler til at vide, om patienterne havde FS. Selvom Fowler brugte sphincter botulinum toksin-injektioner for 15 år siden i et forsøg på at behandle denne tilstand, blev det konkluderet, at interventionen ikke var effektiv. Dette skyldtes muligvis, at der blev brugt en meget lavere dosis sammenlignet med de nyligt rapporterede vellykkede undersøgelser, hvor 100 U Botox® blev brugt.

Formål: Formålet med denne lille skala, åbne pilotundersøgelse er at indhente data om responsen fra kvinder med en sikker diagnose af FS efter en injektion af 100 U Botox® (BoNT-A) i den tværstribede urethrale lukkemuskel. Hvis der er evidens for et positivt svar, vil dataene danne grundlag for en fremtidig storstilet, placebokontrolleret, bevillingsfinansieret undersøgelse.

Metode: 5 kvinder med fuldstændig urinretention på grund af abnormiteten af ​​sphincterrelaxation vist at være karakteristisk for FS og 5 kvinder med samme sphincterabnormitet, men med obstrueret tømning, vil blive fuldt ud undersøgt for at dokumentere sværhedsgraden og omfanget af deres sphincter-blære dysfunktion.

Vurdering forud for behandling vil omfatte de standardundersøgelser, der er passende for kvinder med fuldstændig urinretention eller blokeret tomrum, som har vist sig at være karakteristisk unormal ved FS. Disse er urinstrømningshastighed (hvis tømning), cystometri, urethral trykprofil, lukkemuskelvolumen. Den endelige diagnose hviler på fundene af sphincter EMG, og da denne test er ubehagelig, vil det være muligt at kombinere den nødvendige EMG-registrering med injektionen af ​​Botox®, hvis patienten giver samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Injektionsbehandlingen vil være en ambulant procedure (anslået at tage mindre end 15 minutter): efter 1 ml 1 % eller 2 % lignocain injiceret på hver side af urinrørsåbningen, injiceres 100 E Botox® opløst i 2 ml saltvand, 1 ml på hver side ind i den tværstribede urethrale sphincter under EMG-kontrol.

Effekten af ​​BoNT-A injiceret i andre tværstribede muskler er kendt for at have en indtræden inden for 3-4 dage og en virkningsvarighed på 6 uger. Patienterne vil derfor blive fulgt op 1, 4 og 10 uger efter behandling med flowmetri og ultralyds restvolumener og IPSS spørgeskema. Præ-interventionsundersøgelserne af cystometri, urinflowhastighed (hvis tømning) og restvolumen målt ved ultralyd, urethral trykprofil vil blive gentaget efter 4 uger. Sphincter EMG vil kun blive gentaget hos patienter, der har vist et meget signifikant respons, dvs. genoprettelse af detrusorkontraktion hos kvinder, som tidligere har haft fuldstændig urinretention eller eliminering af post void restvolumen hos kvinder med obstrueret tømning.

Resultatmål Primær

• Forbedring i urinflowhastigheder (som vurderet ved uroflowmetri og målt i ml/sek) med mere end 50 % efter botulinumtoksin sammenlignet med baseline hos kvinder med obstrueret tømning
• Genoprettelse af tømning (enten ja eller nej) efter botulinumtoksin for kvinder i fuldstændig urinretention

Sekundær

• Forbedring af post void resterende urin (som vurderet ved blærescanning og målt i ml) sammenlignet med baseline efter botulinumtoksin. En reduktion til mindre end 100 ml vil blive betragtet som klinisk signifikant.
• Forbedring af symptomer i nedre urinveje vurderet ved en forbedring i score på IPSS (International Prostate Symptom score) spørgeskemaet