Ochrana ovariální tkáně a chemoradioterapie

V současné době je zmrazení ovariální tkáně považováno za experimentální, takže rozmrazování a budoucí použití tkáně k zahájení těhotenství musí být provedeno jako součást výzkumného programu. Se svolením pacientky bude část její ovariální tkáně zmražena pro její vlastní potřebu a část bude darována do výzkumného fondu.

Této studie se zúčastní dvacet subjektů/rok.

Účast v této studii bude trvat, dokud nebude využita veškerá ovariální tkáň pacientky nebo dokud se pacientka nerozhodne ze studie vystoupit, nebo po zbytek svého života. Zmrazení ovariální tkáně lze provést pouze pro výzkum. Rozmrazování a budoucí použití tkáně k zahájení těhotenství musí být provedeno jako součást výzkumného programu. Po 18. roce se pacientka rozhodne, jak a v jaké instituci si přeje v budoucnu používat vlastní tkáň pro účely otěhotnění. O počtu návštěv rozhodne provedený chirurgický výkon. Vyšetřovatelé budou pacientku kontaktovat telefonicky, e-mailem nebo poštou, dokud nedosáhne věku 18 let, nepoužije tkáň nebo nevypadne ze studie (podle toho, co nastane dříve), aby sledovali zdravotní stav pacientky a její stav plodnosti v průběhu času a pokládali otázky týkající se jakékoli budoucí použití její zmrazené tkáně a možné výsledky léčby. V závislosti na věku pacienta v době zařazení může sledování trvat až 30 let.

ÚČEL Primární cíl: Zhodnotit obnovení/zahájení menstruace po chirurgické konzervaci vaječníků (explantát tkáně vaječníků následovaný zmrazením a autologní transplantací).

Sekundární cíl: Zhodnotit produkci různých hormonů před a po léčbě, tj. antimulleriánského hormonu (AMH), inzulinu podobného růstového faktoru-1 (IGF-1), inhibinu-B, folikuly stimulujícího hormonu (FSH), luteinizační hormon (LH) a estradiol pomocí sérových a histologických měření.

Terciární cíl: Zhodnotit dlouhodobý sexuální vývoj, kompetence pro plodnost a životnost zachování vaječníků pomocí chirurgické autotransplantace.

ODŮVODNĚNÍ Chemoterapeutická léčba alkylačními činidly a/nebo ozáření celého těla zabrání normálnímu pubertálnímu vývoji dělohy, vaječníků a prsů kvůli primární ovariální insuficienci (POI). Explantace a autologní transplantace ovariální tkáně zabrání ovariální insuficienci a umožní normální sexuální vývoj v období puberty a schopnosti plodnosti.

NÁVRH VÝZKUMU Prospektivní kohortová studie.

POSTUPY STUDIE Nábor a screening subjektů – Subjekty budou rekrutovány na základě doporučení z Dětské výzkumné nemocnice St. Jude (SJCRH) a lékařů Methodist-Le Bonheur na kliniky reprodukční medicíny Dr. Laury Detti. Pacienti podstoupí proces informovaného souhlasu v souladu s Dětskou výzkumnou nemocnicí St. Jude (SJCRH) a Institucionálními kontrolními radami Methodist-Le Bonheur.

Screeningová návštěva – kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření; vitální funkce, výška a váha. Psychologická konzultace o dopadu terapie.

Laboratorní testy – Laboratorní výsledky pro estradiol, folikuly stimulující hormon (FSH), luteinizační hormon (LH), antimullerovský hormon (AMH), Inhibin B, budou získány z klinických tabulek pacientek. Kromě toho elektrokardiogram (EKG) (12svodový); Snímek kostního věku (pokud je předpubertální), ultrazvuk pánve (transabdominální nebo transvaginální, v závislosti na věku pacienta) bude získán z klinických tabulek pacientů. Pokud před operací nebylo provedeno ultrazvukové vyšetření pánve, bude postup proveden v anestezii před tím, než pacient podstoupí chirurgický zákrok pro odběr ovariální tkáně).

Chirurgické postupy – Jednostranná ooforektomie bude provedena laparoskopií před podstoupením chemoradiační léčby, jak je uvedeno výše. Následná autotransplantace kůry vaječníků bude provedena laparoskopicky poté, co pacientky budou lékaři prohlášeny za vyléčené.

Laparoskopické výkony - Po navození celkové anestezie se pozornost obrátí na pacientovo břicho, kde budou provedeny 3-4 0,5 cm kožní řezy (jeden v pupeční rýze a 2 laterální řezy; případně 4. suprapubická incize). Do břišní dutiny budou vloženy jednorázové, lopatkové, trokara. Vaječníky budou identifikovány a bude provedena jednostranná ooforektomie retroperitoneální svorkou/disekcí infundibulo-pánevních a utero-ovariálních vazů.

K zajištění přesné hemostázy bude použita bipolární elektroda a podle potřeby se bude provádět irigace. Po odebrání trokarů z břicha budou kožní řezy znovu aproximovány 4-0 vykrilovými stehy.

Druhý laparoskopický postup bude proveden k provedení autologní transplantace ovariální tkáně přišitím rozmražených kortexových fragmentů k vaječníku příjemce pomocí 7-0 Prolene (Ethicon, Johnson and Johnson, USA), za použití techniky popsané Silberem et al. (Silber et al., 2005; Silber a Gosden, 2007) aplikované během laparotomie pro transplantaci.

Vzhledem k tomu, že transplantovaná tkáň po 1. autologní transplantaci svou funkci vyčerpá, mohou být v průběhu let nutné další laparoskopické postupy k transplantaci zbytku kryokonzervované tkáně, dokud nebude v kryobankě k dispozici žádná tkáň.

Zmrazovací postup - Proces vitrifikace bude zahájen na operačním sále nebo v laboratoři do 120 minut od odběru vzorku a bude dokončen v laboratoři Centra reprodukční medicíny University of Tennessee. Tkáň bude rozdělena do mnoha lahviček pro individuální skladování/rozmrazování. To v případě potřeby umožní selektivní rozmrazování pro autotransplantaci více procedurami.

Embryologické laboratorní postupy - Tkáň vaječníků, která je uložena pro pacientky, bude použita pro autologní transplantaci. V blízké budoucnosti však mohou být pacientům dostupné i jiné techniky, které se v embryologické laboratoři provádějí a které by mohly představovat nejlepší možnost pro zachování plodnosti u pacientů s rakovinou přenášenou krví (tj. zaočkování rakovinných buněk transplantací tkáně je vysoké.

Následné hodnocení – Studovaná léčba bude zahrnovat pooperační návštěvu a následující plánované následné návštěvy pro počáteční onemocnění pacientů, během kterých bude provedeno kompletní fyzické vyšetření a psychologické vyšetření a bude provedeno laboratorní testování na folikuly stimulující hormon. (FSH), luteinizační hormon (LH), antimulleriánský hormon (AMH) a Inhibin B.

Návštěvy budou naplánovány jeden měsíc po explantaci a každých 6-12 měsíců až do autotransplantace tkáně a poté.

Laboratorní vyšetření, elektrokardiogram (EKG) (12svodový), kostní věk, ultrazvuk pánve mohou být opakovány ročně jako součást plánovaných kontrol pacienta. Hodnocení kostního věku se zastaví, když je dosaženo kostního věku 18 let.

Pacientky, u kterých dojde k rozvoji ovariální insuficience před nebo po pubertě, podstoupí estrogen/progesteronovou terapii podle našich institucionálních protokolů.

Sledování bude pokračovat, dokud pacientka nezůstane zařazena do studie nebo dokud nedosáhne věku 40 let, nebo neprojde menopauzou a nebude mít nebo si nepřeje další tkáň k transplantaci.