Preservación de Tejido Ovárico y Quimio-Radioterapia

En la actualidad, la congelación de tejido ovárico se considera experimental, por lo que la descongelación y el uso futuro del tejido para iniciar un embarazo deben realizarse como parte de un programa de investigación. Con el permiso de la paciente, una parte de su tejido ovárico se congelará para su propio uso y una parte se donará a un grupo de investigación.

Veinte sujetos/año participarán en este estudio.

La participación en este estudio durará hasta que se use todo el tejido ovárico de la paciente, o hasta que la paciente decida abandonar el estudio, o por el resto de su vida. La congelación del tejido ovárico solo se puede realizar con fines de investigación. La descongelación y el uso futuro del tejido para iniciar un embarazo deben realizarse como parte de un programa de investigación. Después de los 18 años, la paciente decidirá cómo y en qué institución desea utilizar su propio tejido en el futuro, con el fin de quedar embarazada. El número de visitas se decidirá en función del procedimiento quirúrgico realizado. Los investigadores se comunicarán con la paciente por teléfono, correo electrónico o correo hasta que cumpla 18 años, use su tejido o abandone el estudio (lo que ocurra primero) para seguir el estado médico y de fertilidad de la paciente a lo largo del tiempo y hacer preguntas sobre cualquier uso futuro de su tejido congelado y los posibles resultados del tratamiento. Según la edad del paciente en el momento de la inscripción, el seguimiento puede ser de hasta 30 años.

PROPÓSITO Objetivo principal: Evaluar la reanudación/inicio de la menstruación después de la preservación ovárica quirúrgica (explante de tejido ovárico seguido de congelación y trasplante autólogo).

Objetivo secundario: Evaluar la producción antes y después del tratamiento de varias hormonas, es decir, hormona antimülleriana (AMH), factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1), inhibina-B, hormona estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante (LH) y estradiol, por determinaciones séricas e histológicas.

Objetivo terciario: Evaluar el desarrollo sexual a largo plazo, la capacidad de fertilidad y la vida útil de la preservación ovárica mediante autotrasplante quirúrgico.

FUNDAMENTO El tratamiento de quimioterapia con agentes alquilantes y/o irradiación corporal total evitará el desarrollo puberal normal del útero, los ovarios y las mamas debido a la insuficiencia ovárica primaria (POI). El explante y el trasplante autólogo de tejido ovárico evitarán la insuficiencia ovárica y permitirán un desarrollo sexual normal hasta la pubertad y la fertilidad.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Estudio de cohorte prospectivo.

PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO Reclutamiento y selección de sujetos: los sujetos serán reclutados por derivación del St. Jude Children's Research Hospital (SJCRH) y médicos de Methodist-Le Bonheur a las clínicas de medicina reproductiva a cargo de la Dra. Laura Detti. Los pacientes se someterán a un proceso de consentimiento informado de acuerdo con St. Jude Children's Research Hospital (SJCRH) y las juntas de revisión institucional de Methodist-Le Bonheur.

Visita de selección: historial médico completo y examen físico; signos vitales, talla y peso. Consulta psicológica sobre el impacto de la terapia.

Pruebas de laboratorio: los resultados de laboratorio para estradiol, hormona estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante (LH), hormona antimülleriana (AMH), inhibina B, se obtendrán de las historias clínicas de los pacientes. Además, Electrocardiograma (ECG) (12 derivaciones); La gammagrafía de la edad ósea (si es prepuberal), la ecografía pélvica (transabdominal o transvaginal, según la edad de la paciente) se obtendrán de las historias clínicas de las pacientes. Si no se ha obtenido una ecografía pélvica antes de la cirugía, el procedimiento se realizará bajo anestesia antes de que la paciente se someta a la cirugía para la recolección de tejido ovárico).

Procedimientos quirúrgicos: la ovariectomía unilateral se realizará por laparoscopia antes de someterse al tratamiento de quimio-radiación como se especifica anteriormente. El autotrasplante de corteza ovárica subsiguiente se realizará por laparoscopia después de que los médicos hayan declarado curadas a las pacientes.

Procedimientos laparoscópicos: al inducir la anestesia general, se dirigirá la atención al abdomen del paciente, donde se realizarán 3-4 incisiones cutáneas de 0,5 cm (una en el pliegue umbilical y 2 incisiones laterales; posiblemente, una cuarta incisión suprapúbica). Se insertarán trócares desechables con hoja en la cavidad abdominal. Se identificarán los ovarios y se realizará una ooforectomía unilateral mediante pinzamiento/disección retroperitoneal de los ligamentos infundíbulo-pélvico y útero-ovárico.

Se utilizará un electrodo bipolar para asegurar una hemostasia precisa y se realizará una irrigación según sea necesario. Tras la recuperación de los trócares del abdomen, las incisiones cutáneas se reaproximarán con suturas de vycril 4-0.

El segundo procedimiento laparoscópico se realizará para realizar un trasplante autólogo de tejido ovárico mediante la sutura de los fragmentos de corteza descongelados al ovario receptor utilizando Prolene 7-0 (Ethicon, Johnson and Johnson, EE. UU.), utilizando la técnica descrita por Silber et al. (Silber et al., 2005; Silber and Gosden, 2007) aplicada durante la laparotomía para trasplante.

A medida que el tejido trasplantado agota su función después del primer trasplante autólogo, pueden ser necesarios otros procedimientos laparoscópicos a lo largo de los años para trasplantar el resto del tejido crioconservado hasta que no haya más tejido disponible en el almacenamiento del criobanco.

Procedimiento de congelación: el proceso de vitrificación se iniciará en la sala de operaciones o en el laboratorio dentro de los 120 minutos posteriores a la recolección de la muestra y se completará en el laboratorio del Centro de Medicina Reproductiva de la Universidad de Tennessee. El tejido se subdividirá en numerosos viales para almacenamiento/descongelación individual. Esto permitirá la descongelación selectiva para el autotrasplante en múltiples procedimientos, si es necesario.

Procedimientos de laboratorio de embriología: el tejido ovárico que se almacena para los pacientes se utilizará para trasplante autólogo. Sin embargo, otras técnicas que se realizan en el laboratorio de embriología pueden estar disponibles para los pacientes en un futuro próximo y podrían representar la mejor opción para la preservación de la fertilidad en pacientes con cánceres transmitidos por la sangre (es decir, leucemia), en quienes el riesgo de re- sembrar células cancerosas con trasplante de tejido es alto.

Evaluación de seguimiento: el tratamiento del estudio incluirá una visita posoperatoria y las siguientes visitas de seguimiento programadas para la enfermedad inicial de los pacientes durante las cuales se realizará un examen físico completo y una evaluación psicológica, y se obtendrán pruebas de laboratorio para la hormona estimulante del folículo. (FSH), hormona luteinizante (LH), hormona antimülleriana (AMH) e inhibina B.

Las visitas se programarán un mes después del explante y cada 6-12 meses hasta el autotrasplante de tejido y posteriormente.

Las pruebas de laboratorio, el electrocardiograma (ECG) (12 derivaciones), la edad ósea y la ecografía pélvica pueden repetirse anualmente, como parte de los seguimientos programados del paciente. La evaluación de la edad ósea se detendrá cuando se alcance una edad ósea de 18 años.

Las pacientes que van a desarrollar insuficiencia ovárica antes o después de la pubertad se someterán a terapia de estrógeno/progesterona según nuestros protocolos institucionales.

El seguimiento continuará hasta que la paciente permanezca inscrita en el estudio o hasta que cumpla 40 años de edad, o llegue a la menopausia y no tenga, o no desee, más tejido para trasplante.