Projekt PACE/PACENET Behavioral Health Laboratory Project (SUSTAINII)

Navzdory pokroku v hodnocení a léčbě poruch zdraví u starších dospělých zůstávají tyto poruchy v pozdějším životě nedostatečně diagnostikovány a léčeny. To je znepokojující ve světle skutečnosti, že zdravotní problémy s chováním často slouží jako katalyzátor různých negativních psychosociálních a fyzických zdravotních výsledků v pozdějším životě, včetně změn ve fungování sociálních sítí, fyzického postižení a nemocnosti, ztráty nezávislosti a institucionalizace. Faktory, jako jsou omezené zdroje poskytovatelů pro provádění častého monitorování, variabilita preferencí pacientů a závažnosti příznaků, nedostatečné přijetí a zapojení pacientů do léčby, nízká adherence k léčbě, formální a neformální sociální podpora a pomoc a logistické problémy (např. atd.) všichni pracují ve shodě s cílem ovlivnit identifikaci pacientů a léčbu onemocnění. Tyto faktory je však obtížné řešit při zvládání stavů pomocí tradičních modelů poskytování péče o duševní zdraví (MH), které se spoléhají především na doporučení ke speciální péči a/nebo osobní kontakt.

uznávajíce, že tradiční modely poskytování péče a léčebné strategie MH neřeší logistické problémy na úrovni praxe i pacientů, které jsou zvláště důležité v behaviorální zdravotní péči, kde jsou časté klinické návštěvy za účelem monitorování a terapeutický kontakt klíčovými složkami úspěšné léčby pacientů, vyšetřovatelé přijali strategii poskytování léčby onemocnění prostřednictvím telefonického hodnocení. Behavioral Health Laboratory (BHL) je flexibilní a dynamická telefonická klinická služba navržená tak, aby pomáhala identifikovat a zvládat behaviorální zdravotní problémy. Principy programu zahrnují: MH jako klíčová složka celkového fyzického zdraví; potřeba začlenit časný screening MH, hodnocení a doporučení ke službám součástí běžné praxe; hodnota ve využití technologie při přístupu a poskytování péče MZ; a důležitost praxe založené na výzkumu a důkazech.

Nepříznivým výsledkem snah o zlepšení míry léčby je zvýšené a někdy nevhodné používání psychofarmak. Mezi běžnou populací nadále stoupá užívání psychofarmak a míra psychotropní polyfarmacie, se zvýšeným užíváním léků na úzkost a depresi jak v primární péči, tak ve speciální péči. Míra užívání vyvolala obavy ohledně nevhodného předepisování u starších osob.

Výsledky z počátečního programu služeb managementu péče pro držitele karet PACE/PACENET výzkumných pracovníků podporují výše uvedené obavy související s předepisováním psychotropních léků u starších osob a také vyvolávají další otázky týkající se předepisování off-label nebo nevhodného. Výsledky programu ukazují, že populace PACE/PACENET tvoří převážně ženy s průměrným věkem 78,1 let (SD 7,0) a skóre fyzické složky SF-12 41,6. Průměrné skóre v dotazníku Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) pro pacienty užívající antidepresiva (AD) bylo 6,1 (5,4), bez statisticky významného rozdílu mezi skupinami léků (F(2,436)=2,14, p=0,12); pouze 9 (6,3 %) z těch, kteří užívali anxiolytika (AX), splnilo kritéria pro úzkostnou poruchu, která se významně nelišila od jiných tříd léků (x2(2)=1,77, p=0,41). Celkově 208 (47,4 %) účastníků ve vzorku nesplnilo kritéria pro jakoukoli poruchu duševního zdraví, včetně 80 (55,9 %) těch, kteří užívali anxiolytika.

Účelem současného projektu je tedy vyhodnotit dopad klinických programů PACE/PACENET BHL na starší obyvatele Pennsylvánie a vyhodnotit proveditelnost a dopad vylepšení současného klinického programu. Klinická smlouva na služby se zaměřuje na příjemce PACE/PACENET, kterým bylo nově předepsáno antidepresivum, antipsychotikum (AP) a/nebo anxiolytikum, a případně na jejich pečovatele. Za účelem získání reprezentativního vzorku účastníků PACE/PACENET používá program PACE/PACENET metodu stratifikovaného vzorkování pro identifikaci a doporučení oprávněných příjemců do klinického programu PACE/PACENET BHL. Stratifikace se provádí s ohledem na dvě proměnné – kraj a typ léku, přičemž jednotlivci jsou náhodně vybráni z každé vrstvy. Současní klinickí účastníci nejsou vybíráni ani kontaktováni speciálně pro výzkumné účely. Výzkumná část tohoto projektu se týká pouze hodnocení účastníků klinického programu a poskytování a hodnocení vylepšení současného programu. Kromě toho, zatímco program poskytuje služby různým pacientům s různými typy a úrovněmi symptomů, naše primární cíle jsou specifické pro pacienty, kterým byla předepsána antidepresiva nebo anxiolytika, kteří vykazují významnou základní symptomatologii. Níže však popisujeme všechny účastníky programu.

Účastníci výzkumu PACE/PACENET BHL:

1. Účastníci rozšířeného programu BHL:

   Po dokončení úvodního rozhovoru v programu PACE/PACENET BHL vyšetřovatelé náhodně vyberou podskupinu až 2400 účastníků programu Enhanced BHL a vyzvou účastníky k účasti v programu Enhanced Program. Pokud přihlášený není schopen dokončit celý úvodní pohovor BHL kvůli kognitivnímu postižení (jak bylo identifikováno kognitivním screeningem nebo zprávou pečovatele), pečovatel může být pozván k účasti na pečovatelské složce Enhanced BHL Program, Telehealth Education Program (TEP) Modul.

2. Hodnocení programu BHL: Účastníci přijatí do hodnotící složky programů BHL (standardní a rozšířené) budou spadat do následujících kategorií:

   1. Vyhodnocení klinických dat BHL: Za účelem prozkoumání faktorů, jako jsou klinické a sociodemografické charakteristiky účastníků, proces péče, doplňování receptů a využívání služeb, požádají zkoušející účastníky o povolení používat klinická data shromážděná během rozhovorů BHL. K provedení této složky hodnocení dají vyšetřovatelé ústně souhlas se všemi jednotlivci, kteří alespoň zahájí základní rozhovor, aby umožnili použití klinických dat pro výzkumné účely. Účastníci nemusí souhlasit s použitím klinických údajů jako předpokladu pro účast v klinickém programu. Klinická data budou zahrnovat údaje o jejich předpisu poskytnuté programem PACE/PACENET.
   2. Hodnocení výsledku za 3/6 měsíce: Aby bylo možné zkoumat dlouhodobé výsledky, bude účastníkům, kteří absolvují úvodní klinický rozhovor, nabídnuta účast na hodnocení výsledku ve 3. a 6. měsíci.

Nábor a prověřování předmětů:

1. Vyhodnocení klinických dat BHL: Po dokončení počátečního klinického hodnocení PACE/PACENET BHL (tj. „Core assessment“) budou všichni účastníci požádáni o povolení používat klinická data shromážděná během rozhovorů BHL.
2. Rozšířený nábor do programu: Po dokončení počátečního klinického hodnocení PACE/PACENET BHL bude podskupina účastníků požádána o účast v programu Enhanced BHL. K randomizaci do rozšířeného programu dojde v rámci vrstev, jak je určeno indexovým typem medikace a výsledkem hodnocení základního rozhovoru (tj. klinicky významné příznaky deprese a/nebo úzkosti, žádné klinicky významné příznaky, kognitivní porucha). Po získání informovaného souhlasu bude v rámci každého substrátu přihlášených dodržován samostatný jednoduchý randomizační protokol. Pro každý substrát bude každému dalšímu účastníkovi nabídnuta účast v programu Enhanced BHL.
3. Nábor na 3/6 měsíční hodnocení výsledků: Po dokončení počátečních klinických hodnocení PACE/PACENET a souhlasu s účastí v rozšířeném programu nebo našem standardním klinickém programu budou účastníci nebo pečovatelé požádáni, aby se zúčastnili hodnocení programu BHL ve 3. a 6 měsíců od počátečního klinického rozhovoru PACE/PACENET BHL.

Studijní postupy:

Rozšířený program BHL:

1. Program Enhanced BHL: Po dokončení základního pohovoru bude náhodně vybrána podskupina přihlášených, kteří se budou účastnit programu Enhanced BHL (tj. modul Enhanced Monitoring Module nebo Modul Enhanced Care Management). Pro účastníky, kteří neuvádějí klinicky významné symptomy duševního zdraví, se rozšířený program skládá ze standardního monitorovacího modulu rozšířeného o diskuzi o pokračování v léčbě versus vysazení léčby. Behavioral Health Provider (BHP) bude se zapsanou osobou po 6 týdnech sledovat a prodiskutovat pokračování v léčbě nebo vysazení léčby. Pro účastníky, kteří hlásí klinicky významnou depresi, úzkost a/nebo symptomy bolesti, se rozšířený program skládá z řízení péče. Model zahrnuje použití BHP, který má odborné znalosti v oblasti hodnocení duševního zdraví a je dobře obeznámen s poskytováním strategií řízení založených na algoritmech pro poruchy, jako je deprese a úzkost. Úlohou BHP je usnadňovat léčbu a poskytovat neformální psychosociální terapii s využitím technik motivačního rozhovoru způsobem, který je v souladu s pokyny Agentury pro politiku a výzkum zdravotní péče (AHCPR). BHP monitoruje a povzbuzuje pacienty k přijetí a dodržování léčebných doporučení prostřednictvím podpory, vzdělávání a motivačního zapojení. BHP zahájí řízení péče, když registrovaní nereagují na počáteční léčbu nebo podle klinické potřeby na základě úvodního základního rozhovoru a posouzení potřeb. BHP také používá k pomoci pacientům terapii řešení problémů. V případech, kdy se pečovatelé účastní z důvodu kognitivního postižení zapsaných studentů, budou požádáni, aby se účastnili programu Telehealth Education Program (TEP). TEP je manuálně řízený program psychosociální podpory a výcviku dovedností pro pečovatele o jednotlivce se středně těžkou až těžkou kognitivní poruchou. Četnost a počet kontaktů pro každého jednotlivce se bude lišit; jednotlivci obvykle navážou 1-2 kontakty za měsíc po dobu několika měsíců. Písemné aktualizace jsou poskytovány předepisujícímu lékaři, jak je klinicky indikováno.
2. 3/6 měsíční hodnocení výsledku: Aby bylo možné vyhodnotit výsledky na individuální úrovni a míru klinického zlepšení po 3 a 6 měsících, pokusí se výzkumníci shromáždit data z následného sledování od všech přihlášených/pečovatelů, kteří dokončili počáteční PACE/PACENET BHL. Hodnocení klinického programu. Pomocí dat získaných z následného hodnocení zapsaných budou vyšetřovatelé zkoumat psychologické, behaviorální a kognitivní symptomy, fyzické postižení, využití zdravotní péče a přístup ke zdrojům komunity. Pomocí údajů získaných z následného hodnocení pečovatele budou vyšetřovatelé schopni vyhodnotit behaviorální, psychologické a kognitivní symptomy a úroveň fyzického fungování příjemců péče, kromě zátěže pečovatele a obav o bezpečnost.