O Projeto Laboratório de Saúde Comportamental PACE/PACENET (SUSTAINII)

Apesar dos avanços na avaliação e tratamento de distúrbios de saúde comportamental entre adultos mais velhos, tais distúrbios permanecem inadequadamente diagnosticados e administrados mais tarde na vida. Isso é preocupante à luz do fato de que os problemas de saúde comportamental muitas vezes servem como catalisadores para uma variedade de resultados psicossociais e físicos negativos na vida adulta, incluindo mudanças no funcionamento da rede social, incapacidade física e morbidade, perda de independência e institucionalização. Fatores como recursos limitados do provedor para realizar monitoramento frequente, variabilidade nas preferências do paciente e gravidade dos sintomas, falta de aceitação e envolvimento do paciente com o tratamento, baixa adesão à medicação, apoio e ajuda social formal e informal e questões logísticas (por exemplo, transporte, finanças, etc.) todos trabalham em conjunto para influenciar a identificação do paciente e o manejo da doença. No entanto, esses fatores são difíceis de abordar ao gerenciar condições usando modelos tradicionais de prestação de cuidados de saúde mental (SM), que dependem principalmente de encaminhamentos para atendimento especializado e/ou contato face a face.

Reconhecendo que os modelos tradicionais de prestação de cuidados de SM e as estratégias de tratamento não abordam questões logísticas tanto no nível da prática quanto no nível do paciente, que são particularmente relevantes nos cuidados comportamentais de saúde, onde visitas clínicas frequentes para monitoramento e contato terapêutico são componentes-chave no tratamento bem-sucedido dos pacientes, os investigadores adotaram uma estratégia de administração da doença por meio de avaliações por telefone. O Laboratório de Saúde Comportamental (BHL) é um serviço clínico flexível e dinâmico baseado em telefone projetado para ajudar a identificar e gerenciar problemas de saúde comportamental. Os princípios do programa incluem: MH como um componente chave para a saúde física geral; a necessidade de tornar a triagem precoce, avaliação e encaminhamento para serviços de HM uma parte da prática comum; o valor da utilização de tecnologia no acesso e prestação de cuidados MH; e a importância da prática baseada em pesquisas e evidências.

Um resultado desagradável dos esforços para melhorar as taxas de tratamento é o aumento e, às vezes, o uso inapropriado de medicamentos psicotrópicos. Entre a população em geral, o uso de medicamentos psicotrópicos e as taxas de polifarmácia psicotrópica continuam a aumentar, com aumento do uso de medicamentos para ansiedade e depressão, tanto na atenção primária quanto na atenção especializada. As taxas de uso levantaram preocupações sobre a prescrição inadequada entre os idosos.

Os resultados do programa inicial dos investigadores de serviços de gerenciamento de cuidados para portadores de cartões PACE/PACENET apóiam as preocupações acima relacionadas à prescrição de medicamentos psicotrópicos para idosos e também levantam questões adicionais sobre prescrições off-label ou inadequadas. Os resultados do programa indicam que a população do PACE/PACENET é predominantemente feminina, com idade média de 78,1 anos (DP 7,0) e pontuação do componente físico SF-12 de 41,6. A pontuação média do Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) para aqueles em uso de antidepressivos (AD) foi de 6,1 (5,4), sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos de medicamentos (F(2,436)=2,14, p=0,12); apenas 9 (6,3%) daqueles que receberam ansiolíticos (AX) preencheram os critérios para um transtorno de ansiedade, o que não foi significativamente diferente de outras classes de medicamentos (x2(2)=1,77, p=0,41). No geral, 208 (47,4%) participantes da amostra não preencheram os critérios para qualquer transtorno de saúde mental, incluindo 80 (55,9%) daqueles que receberam ansiolíticos.

Assim, o objetivo do projeto atual é avaliar o impacto dos programas clínicos PACE/PACENET BHL em pessoas mais velhas da Pensilvânia e avaliar a viabilidade e o impacto de melhorias no programa clínico atual. O contrato clínico para serviços destina-se aos beneficiários do PACE/PACENET aos quais foi prescrito recentemente um antidepressivo, antipsicótico (AP) e/ou ansiolítico e, quando apropriado, seus cuidadores. Para obter uma amostra representativa dos inscritos no PACE/PACENET, o programa PACE/PACENET usa um método de amostragem estratificada para a identificação e encaminhamento de beneficiários elegíveis ao Programa Clínico PACE/PACENET BHL. A estratificação é realizada em relação a duas variáveis ​​- município e tipo de medicamento, com indivíduos selecionados aleatoriamente de cada estrato. Os participantes clínicos atuais não estão sendo amostrados ou contatados especificamente para fins de pesquisa. A parte de pesquisa deste projeto refere-se apenas à avaliação dos inscritos no programa clínico e à entrega e avaliação das melhorias do programa atual. Além disso, embora o programa forneça serviços a uma variedade de pacientes com vários tipos e níveis de sintomas, nossos objetivos principais são específicos para pacientes prescritos com antidepressivos ou ansiolíticos que apresentam sintomatologia inicial significativa. No entanto, descrevemos todos os participantes do programa abaixo.

Os participantes da pesquisa PACE/PACENET BHL:

1. Participantes do programa BHL aprimorado:

   Após a conclusão da entrevista inicial do Programa PACE/PACENET BHL, os investigadores selecionarão aleatoriamente um subconjunto de até 2.400 inscritos para o Programa Enhanced BHL e convidarão os inscritos a participar do Programa Enhanced. Se o inscrito não for capaz de concluir a entrevista BHL inicial completa devido a comprometimento cognitivo (identificado por triagem cognitiva ou relatório do cuidador), o cuidador pode ser convidado a participar do componente de cuidador do Programa Enhanced BHL, o Programa de Educação de Telessaúde (TEP) Módulo.

2. Avaliações do Programa BHL: Os participantes recrutados para o componente de avaliação dos Programas BHL (Padrão e Aprimorado) se enquadrarão nas seguintes categorias:

   1. Avaliação dos dados clínicos do BHL: Para examinar fatores como características clínicas e sociodemográficas dos participantes, processo de atendimento, recargas de receitas e uso de serviços, os investigadores pedirão aos inscritos permissão para usar os dados clínicos coletados durante as entrevistas do BHL. Para realizar este componente da avaliação, os investigadores consentirão oralmente a todos os indivíduos que pelo menos iniciarem uma entrevista principal para permitir o uso dos dados clínicos para fins de pesquisa. Os participantes não precisam consentir no uso dos dados clínicos como pré-requisito para participar do programa clínico. Os dados clínicos incluirão seus dados de prescrição fornecidos pelo programa PACE/PACENET.
   2. Avaliação de resultados de 3/6 meses: A fim de examinar os resultados de longo prazo, os participantes que concluírem uma entrevista clínica inicial serão convidados a participar de uma avaliação de resultados em 3 e 6 meses.

Recrutamento e Triagem de Assuntos:

1. Avaliação de dados clínicos do BHL: após a conclusão da avaliação clínica inicial do PACE/PACENET BHL (ou seja, "avaliação principal"), todos os inscritos receberão permissão para usar os dados clínicos coletados durante as entrevistas do BHL.
2. Recrutamento do Programa Aprimorado: Após a conclusão da avaliação clínica inicial do PACE/PACENET BHL, um subconjunto de inscritos será solicitado a participar do Programa Aprimorado de BHL. A randomização para o Programa Avançado ocorrerá dentro dos estratos conforme determinado pelo tipo de medicamento índice e pelo resultado da avaliação da entrevista principal (ou seja, depressão clinicamente significativa e/ou sintomas de ansiedade, sem sintomas clinicamente significativos, comprometimento cognitivo). Após a obtenção do consentimento informado, um protocolo separado de randomização simples será seguido dentro de cada substrato de inscritos. Para cada substrato, todos os outros participantes receberão a oferta de participação no Programa BHL Aprimorado.
3. Recrutamento de avaliação de resultado de 3/6 meses: Após a conclusão das avaliações clínicas iniciais PACE/PACENET e concordância em participar do Programa Avançado ou de nosso Programa Clínico Padrão, os inscritos ou cuidadores serão solicitados a participar de uma avaliação do programa BHL em 3 e 6 meses a partir da entrevista clínica inicial do PACE/PACENET BHL.

Procedimentos de estudo:

O Programa BHL Aprimorado:

1. Programa Enhanced BHL: Após a conclusão da entrevista principal, um subconjunto de inscritos será selecionado aleatoriamente para participar do Programa Enhanced BHL (ou seja, Módulo de Monitoramento Avançado ou Módulo de Gerenciamento de Cuidados Avançado). Para inscritos que não relatam sintomas de saúde mental clinicamente significativos, o Programa Aprimorado consiste no Módulo de Monitoramento Padrão aprimorado com uma discussão sobre continuar versus interromper a medicação. O Provedor de Saúde Comportamental (BHP) fará o acompanhamento com o inscrito após 6 semanas para discutir a continuação versus descontinuação da medicação. Para inscritos que relatam sintomas clinicamente significativos de depressão, ansiedade e/ou dor, o Programa Avançado consiste em Gerenciamento de Cuidados. O modelo incorpora o uso de um BHP que possui experiência em avaliação de saúde mental e é bem versado na entrega de estratégias de gerenciamento baseadas em algoritmos para distúrbios como depressão e ansiedade. O papel do BHP é facilitar o tratamento e fornecer terapia psicossocial informal, usando técnicas de entrevista motivacional, de maneira consistente com as diretrizes da Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). O BHP monitora e incentiva a aceitação e adesão do paciente às recomendações de tratamento por meio de apoio, educação e engajamento motivacional. O BHP inicia o gerenciamento de cuidados quando os inscritos não estão respondendo ao tratamento inicial ou quando clinicamente necessário, com base na entrevista inicial do Core e na avaliação de necessidades. O BHP também usa terapia de resolução de problemas para ajudar os pacientes. Nos casos em que os cuidadores participarem devido ao comprometimento cognitivo dos inscritos, eles serão convidados a participar do Programa de Educação em Telessaúde (TEP). O TEP é um programa manual de apoio psicossocial e treinamento de habilidades para cuidadores de indivíduos com comprometimento cognitivo moderado a grave. A frequência e o número de contatos para cada indivíduo variam; os indivíduos normalmente se envolvem em 1-2 contatos por mês durante vários meses. Atualizações por escrito são fornecidas ao médico prescritor, conforme clinicamente indicado.
2. Avaliação de resultado de 3/6 meses: Para avaliar os resultados de nível individual e as taxas de melhora clínica em 3 e 6 meses, os investigadores tentarão coletar dados de acompanhamento de todos os inscritos/cuidadores que concluíram o PACE/PACENET BHL inicial Avaliação do Programa Clínico. Usando dados extraídos das avaliações de acompanhamento dos inscritos, os investigadores examinarão sintomas psicológicos, comportamentais e cognitivos, incapacidade física, utilização de cuidados de saúde e acesso a recursos comunitários. Usando dados extraídos das avaliações de acompanhamento do cuidador, os investigadores serão capazes de avaliar os sintomas comportamentais, psicológicos e cognitivos dos receptores de cuidados e o nível de funcionamento físico, além da sobrecarga do cuidador e das preocupações com a segurança.