PACE/PACENET Behavioral Health Laboratory Project (SUSTAINII)

Trots framsteg i bedömningen och behandlingen av beteendestörningar bland äldre vuxna förblir sådana störningar otillräckligt diagnostiserade och hanterade senare i livet. Detta är oroande i ljuset av det faktum att beteendemässiga hälsoproblem ofta fungerar som katalysatorn för en rad olika negativa psykosociala och fysiska hälsoresultat senare i livet, inklusive förändringar i sociala nätverksfunktioner, fysisk funktionsnedsättning och sjuklighet, förlust av självständighet och institutionalisering. Faktorer som begränsade leverantörsresurser för att utföra frekvent övervakning, variationer i patientpreferenser och symtomens svårighetsgrad, patienters bristande behandlingsacceptans och engagemang, låg medicinering, formellt och informellt socialt stöd och hjälp, och logistiska frågor (t.ex. transport, ekonomi, etc.) alla arbetar tillsammans för att påverka patientidentifiering och sjukdomshantering. Ändå är dessa faktorer svåra att ta itu med när man hanterar tillstånd med hjälp av traditionella vårdmodeller för mental hälsa (MH) som huvudsakligen bygger på remisser till specialvård och/eller ansikte mot ansikte.

Som inser att traditionella MH-vårdleveransmodeller och behandlingsstrategier inte tar upp logistiska frågor på både praktik- och patientnivå som är särskilt relevanta inom beteendevård, där täta kliniska besök för övervakning och terapeutisk kontakt är nyckelkomponenter i framgångsrik behandling av patienter, utredarna har antagit en strategi för att tillhandahålla sjukdomshantering genom telefonbedömningar. Behavioral Health Laboratory (BHL) är en flexibel och dynamisk telefonbaserad klinisk tjänst utformad för att hjälpa till att identifiera och hantera beteendemässiga hälsoproblem. Principerna för programmet inkluderar: MH som en nyckelkomponent till övergripande fysisk hälsa; behovet av att göra tidig MH-screening, bedömning och remiss till tjänster till en del av vanlig praxis; värdet i att använda teknik för att få tillgång till och leverera MH-vård; och vikten av forsknings- och evidensbaserad praktik.

Ett ogynnsamt resultat av ansträngningarna att förbättra behandlingstakten är den ökade och ibland olämpliga användningen av psykotropa läkemedel. Bland den allmänna befolkningen fortsätter användningen av psykotropa läkemedel och andelen psykotropisk polyfarmaci att öka, med ökad användning av läkemedel mot både ångest och depression i både primärvården och specialvården. Användningstakten har väckt oro för olämplig förskrivning bland äldre.

Resultat från utredarnas initiala program för vårdtjänster för PACE/PACENET-kortinnehavare stödjer ovanstående farhågor relaterade till förskrivning av psykotropa läkemedel hos äldre och väcker även ytterligare frågor om off-label eller olämplig förskrivning. Programresultaten indikerar att PACE/PACENET-populationen till största delen är kvinnor med en medelålder på 78,1 år (SD 7,0) och ett SF-12 Physical Component Score på 41,6. Den genomsnittliga poängen för Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) för dem som fick antidepressiva medel (AD) var 6,1 (5,4), utan någon statistiskt signifikant skillnad mellan läkemedelsgrupperna (F(2,436)=2,14, p=0,12); bara 9 (6,3 %) av de som fick anxiolytika (AX) uppfyllde kriterierna för ett ångestsyndrom, vilket inte skilde sig signifikant från andra läkemedelsklasser (x2(2)=1,77, p=0,41). Totalt sett uppfyllde 208 (47,4 %) deltagare i urvalet inte kriterierna för någon psykisk störning, inklusive 80 (55,9 %) av de som fick ångestdämpande medel.

Därför är syftet med det aktuella projektet att utvärdera effekten av PACE/PACENET BHLs kliniska program på äldre Pennsylvaniabor och att utvärdera genomförbarheten och effekten av förbättringar av det nuvarande kliniska programmet. Det kliniska avtalet för tjänster riktar sig till PACE/PACENET-bidragstagare som nyligen har ordinerats ett antidepressivt, antipsykotiskt (AP) och/eller ångestdämpande medel, och, där så är lämpligt, deras vårdgivare. För att få ett representativt urval av PACE/PACENET-registrerade använder PACE/PACENET-programmet en stratifierad provtagningsmetod för identifiering och hänvisning av berättigade förmånstagare till PACE/PACENET BHL Clinical Program. Stratifiering utförs med avseende på två variabler - län och läkemedelstyp, med individer slumpmässigt valda från varje strata. Aktuella kliniska deltagare tas inte i prov eller kontaktas specifikt för forskningsändamål. Forskningsdelen av detta projekt avser endast utvärderingen av de som är inskrivna i det kliniska programmet och till leveransen och utvärderingen av förbättringarna av det nuvarande programmet. Dessutom, medan programmet tillhandahåller tjänster till en mängd olika patienter med olika typer och nivåer av symtom, är våra primära mål specifika för patienter som ordinerats ett antidepressivt medel eller ångestdämpande medel och som uppvisar betydande symtom vid baslinjen. Icke desto mindre beskriver vi alla programdeltagare nedan.

PACE/PACENET BHLs forskningsdeltagare:

1. Deltagare i förbättrat BHL-program:

   När den första intervjun med PACE/PACENET BHL-programmet har slutförts, kommer utredarna att slumpmässigt välja en delmängd på upp till 2400 anmälda till det förbättrade BHL-programmet och bjuda in deltagarna att delta i det förbättrade programmet. Om den inskrivna inte kan slutföra den fullständiga inledande BHL-intervjun på grund av kognitiv funktionsnedsättning (antingen som identifierats av kognitiv screening eller vårdgivarerapport), kan vårdgivaren bjudas in att delta i vårdgivarkomponenten i Enhanced BHL Program, Telehealth Education Program (TEP) Modul.

2. BHL-programutvärderingar: Deltagare som rekryteras för utvärderingskomponenten i BHL-programmen (standard och förbättrad) kommer att falla in i följande kategorier:

   1. Utvärdering av BHL kliniska data: För att undersöka faktorer som deltagarnas kliniska och sociodemografiska egenskaper, vårdprocess, påfyllning av recept och användning av tjänster, kommer utredarna att be de inskrivna om tillåtelse att använda de kliniska data som samlats in under BHL-intervjuerna. För att utföra denna komponent i utvärderingen kommer utredarna muntligt att ge alla individer som åtminstone påbörjar en Core-intervju att tillåta användning av kliniska data för forskningsändamål. Deltagarna behöver inte ge sitt samtycke till användning av de kliniska uppgifterna som en förutsättning för att delta i det kliniska programmet. De kliniska uppgifterna kommer att inkludera deras receptdata från PACE/PACENET-programmet.
   2. 3/6 månaders utvärdering av utfall: För att undersöka långsiktiga utfall kommer deltagare som genomför en inledande klinisk intervju att erbjudas att delta i en utvärdering efter 3 och 6 månader.

Ämnesrekrytering och screening:

1. BHL Clinical Data Evaluation: Efter slutförandet av den första PACE/PACENET BHL kliniska bedömningen (d.v.s. "Core assessment"), kommer alla inskrivna att bli tillfrågade om tillstånd att använda de kliniska data som samlats in under BHL-intervjuerna.
2. Förbättrad rekrytering av program: Efter att ha slutfört den första kliniska bedömningen av PACE/PACENET BHL kommer en undergrupp av anmälda att bli ombedd att delta i det förbättrade BHL-programmet. Randomisering till det förbättrade programmet kommer att ske inom strata som bestäms av indexmedicineringstyp och resultatet av kärnintervjubedömningen (d.v.s. kliniskt signifikanta depressions- och/eller ångestsymtom, inga kliniskt signifikanta symtom, kognitiv funktionsnedsättning). Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer ett separat enkelt randomiseringsprotokoll att följas inom varje underlag av inskrivna. För varje substrat kommer varannan deltagare att erbjudas deltagande i det förbättrade BHL-programmet.
3. 3/6-månaders utvärderingsrekrytering: Efter slutförandet av de första kliniska PACE/PACENET-utvärderingarna och överenskommelse om deltagande i det förbättrade programmet eller vårt kliniska standardprogram, kommer inskrivna eller vårdgivarna att bli ombedda att delta i en utvärdering av BHL-programmet kl. och 6 månader från den första kliniska intervjun med PACE/PACENET BHL.

Studieprocedurer:

Det förbättrade BHL-programmet:

1. Det förbättrade BHL-programmet: När kärnintervjun har slutförts kommer en undergrupp av anmälda att väljas ut slumpmässigt för att delta i det förbättrade BHL-programmet (dvs. Enhanced Monitoring Module eller Enhanced Care Management Module). För inskrivna som inte rapporterar kliniskt signifikanta symtom på mental hälsa består det förbättrade programmet av standardövervakningsmodulen utökad med en diskussion om att fortsätta kontra att avbryta medicineringen. Behavioral Health Provider (BHP) kommer att följa upp den inskrivna efter 6 veckor för att diskutera att fortsätta kontra att avbryta medicineringen. För inskrivna som rapporterar kliniskt signifikanta depressioner, ångest och/eller smärtsymtom består det förbättrade programmet av Care Management. Modellen inbegriper användningen av en BHP som har expertis inom mental hälsobedömning och är väl insatt i leverans av algoritmbaserade hanteringsstrategier för störningar som depression och ångest. BHP:s roll är att underlätta behandling och tillhandahålla informell psykosocial terapi, med hjälp av motiverande intervjutekniker, på ett sätt som överensstämmer med riktlinjerna från Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). BHP övervakar och uppmuntrar patientens acceptans och efterlevnad av behandlingsrekommendationer genom stöd, utbildning och motiverande engagemang. BHP initierar vårdhantering när de inskrivna inte svarar på den initiala behandlingen eller som kliniskt behövs baserat på den första kärnintervjun och behovsbedömning. BHP använder också problemlösningsterapi för att hjälpa patienter. I de fall vårdgivare deltar på grund av de inskrivnas kognitiva funktionsnedsättning kommer de att bli ombedda att delta i Telehealth Education Program (TEP). TEP är ett manuellt styrt psykosocialt stöd- och färdighetsträningsprogram för vårdgivare till individer med måttlig till grav kognitiv funktionsnedsättning. Frekvensen och antalet kontakter för varje individ kommer att variera; individer har vanligtvis 1-2 kontakter per månad under flera månader. Skriftliga uppdateringar ges till den förskrivande läkaren, enligt klinisk indikation.
2. 3/6 månaders utvärdering av resultat: För att utvärdera resultat på individnivå och graden av klinisk förbättring efter 3 och 6 månader, kommer utredarna att försöka samla in uppföljningsdata från alla inskrivna/vårdgivare som har slutfört den initiala PACE/PACENET BHL Utvärdering av kliniskt program. Med hjälp av data som extraherats från de inskrivna uppföljningsbedömningarna kommer utredarna att undersöka psykologiska, beteendemässiga och kognitiva symtom, fysisk funktionsnedsättning, hälsovårdsanvändning och tillgång till samhällsresurser. Med hjälp av data som extraherats från vårdgivares uppföljningsbedömningar kommer utredarna att kunna utvärdera vårdtagares beteendemässiga, psykologiska och kognitiva symtom och nivå av fysisk funktion, förutom vårdgivarens börda och säkerhetsproblem.