El Proyecto de Laboratorio de Salud del Comportamiento PACE/PACENET (SUSTAINII)

A pesar de los avances en la evaluación y el tratamiento de los trastornos de la salud del comportamiento entre los adultos mayores, dichos trastornos siguen siendo diagnosticados y manejados de manera inadecuada en la vejez. Esto es preocupante a la luz del hecho de que los problemas de salud del comportamiento a menudo sirven como catalizador para una variedad de resultados psicosociales y de salud física negativos en la vejez, incluidos cambios en el funcionamiento de la red social, discapacidad física y morbilidad, pérdida de independencia e institucionalización. Factores tales como recursos limitados del proveedor para realizar un seguimiento frecuente, variabilidad en las preferencias de los pacientes y la gravedad de los síntomas, falta de aceptación y compromiso del tratamiento por parte de los pacientes, baja adherencia a la medicación, apoyo y ayuda social formal e informal, y problemas logísticos (p. ej., transporte, finanzas, etc.) todos trabajan en conjunto para influir en la identificación del paciente y el manejo de la enfermedad. Sin embargo, estos factores son difíciles de abordar cuando se manejan condiciones utilizando modelos tradicionales de prestación de atención de salud mental (SM) que se basan principalmente en referencias a atención especializada y/o contacto cara a cara.

Reconociendo que los modelos tradicionales de prestación de atención de salud mental y las estrategias de tratamiento no abordan los problemas logísticos a nivel de la práctica y del paciente que son particularmente relevantes en la atención de la salud conductual, donde las visitas clínicas frecuentes para el control y el contacto terapéutico son componentes clave en el tratamiento exitoso de los pacientes, los investigadores han adoptado una estrategia de gestión de la enfermedad mediante evaluaciones telefónicas. El Laboratorio de Salud del Comportamiento (BHL) es un servicio clínico telefónico flexible y dinámico diseñado para ayudar a identificar y manejar problemas de salud del comportamiento. Los principios del programa incluyen: MH como un componente clave para la salud física general; la necesidad de hacer que la detección temprana, la evaluación y la remisión a los servicios de HM sean parte de la práctica común; el valor de utilizar la tecnología para acceder y brindar atención de salud mental; y la importancia de la investigación y la práctica basada en la evidencia.

Un resultado desfavorable de los esfuerzos para mejorar las tasas de tratamiento es el aumento y, a veces, el uso inapropiado de medicamentos psicotrópicos. Entre la población general, el uso de medicamentos psicotrópicos y las tasas de polifarmacia psicotrópica continúan aumentando, con un mayor uso de medicamentos para la ansiedad y la depresión tanto en atención primaria como en atención especializada. Las tasas de uso han suscitado preocupaciones sobre la prescripción inapropiada entre los ancianos.

Los resultados del programa inicial de los investigadores de los servicios de administración de la atención para los titulares de tarjetas PACE/PACENET respaldan las preocupaciones anteriores relacionadas con la prescripción de medicamentos psicotrópicos en los ancianos y también plantean preguntas adicionales sobre la prescripción no autorizada o inadecuada. Los resultados del programa indican que la población de PACE/PACENET es mayoritariamente femenina con una edad media de 78,1 años (DE 7,0) y una puntuación del componente físico del SF-12 de 41,6. La puntuación media del Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) para los que tomaban antidepresivos (AD) fue de 6,1 (5,4), sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de medicación (F(2,436)=2,14, p=0,12); solo 9 (6,3 %) de los que recibieron ansiolíticos (AX) cumplieron los criterios para un trastorno de ansiedad, que no fue significativamente diferente de otras clases de medicamentos (x2(2)=1,77, p=0,41). En general, 208 (47,4 %) participantes de la muestra no cumplían los criterios de ningún trastorno de salud mental, incluidos 80 (55,9 %) de los que recibían ansiolíticos.

Por lo tanto, el propósito del proyecto actual es evaluar el impacto de los programas clínicos PACE/PACENET BHL en los residentes mayores de Pensilvania y evaluar la viabilidad y el impacto de las mejoras al programa clínico actual. El contrato clínico de prestación de servicios está dirigido a los beneficiarios de PACE/PACENET a los que se les haya recetado recientemente un antidepresivo, antipsicótico (AP) y/o ansiolítico y, en su caso, a sus cuidadores. Para obtener una muestra representativa de los afiliados a PACE/PACENET, el programa PACE/PACENET utiliza un método de muestreo estratificado para la identificación y derivación de beneficiarios elegibles al Programa Clínico PACE/PACENET BHL. La estratificación se lleva a cabo con respecto a dos variables: condado y tipo de medicamento, con individuos seleccionados al azar de cada estrato. Los participantes clínicos actuales no están siendo muestreados o contactados específicamente con fines de investigación. La parte de investigación de este proyecto se relaciona únicamente con la evaluación de los inscritos en el programa clínico y con la entrega y evaluación de las mejoras al programa actual. Además, si bien el programa brinda servicios a una variedad de pacientes con diferentes tipos y niveles de síntomas, nuestros objetivos principales son específicos para los pacientes a los que se les recetó un antidepresivo o ansiolítico que muestran una sintomatología inicial significativa. No obstante, describimos a todos los participantes del programa a continuación.

Los participantes de la investigación PACE/PACENET BHL:

1. Participantes del programa BHL mejorado:

   Al completar la entrevista inicial del Programa PACE/PACENET BHL, los investigadores seleccionarán aleatoriamente un subconjunto de hasta 2400 inscritos para el Programa BHL mejorado e invitarán a los inscritos a participar en el Programa mejorado. Si el afiliado no puede completar la entrevista inicial completa de BHL debido a un deterioro cognitivo (ya sea identificado por la evaluación cognitiva o el informe del cuidador), se puede invitar al cuidador a participar en el componente de cuidador del Programa BHL mejorado, el Programa de educación de telesalud. (TEP) Módulo.

2. Evaluaciones del programa BHL: los participantes reclutados para el componente de evaluación de los programas BHL (estándar y mejorado) se clasificarán en las siguientes categorías:

   1. Evaluación de los datos clínicos de BHL: para examinar factores como las características sociodemográficas y clínicas de los participantes, el proceso de atención, los resurtidos de recetas y el uso de los servicios, los investigadores pedirán permiso a los afiliados para usar los datos clínicos recopilados durante las entrevistas de BHL. Para lograr este componente de la evaluación, los investigadores darán su consentimiento verbal a todas las personas que al menos comiencen una entrevista básica para permitir el uso de los datos clínicos con fines de investigación. Los participantes no necesitan dar su consentimiento para el uso de los datos clínicos como requisito previo para participar en el programa clínico. Los datos clínicos incluirán sus datos de prescripción suministrados por el programa PACE/PACENET.
   2. Evaluación de resultados a los 3/6 meses: para examinar los resultados a largo plazo, a los participantes que completen una entrevista clínica inicial se les ofrecerá participar en una evaluación de resultados a los 3 y 6 meses.

Reclutamiento y selección de sujetos:

1. Evaluación de datos clínicos de BHL: luego de completar la evaluación clínica inicial de PACE/PACENET BHL (es decir, "evaluación básica"), se solicitará permiso a todos los afiliados para usar los datos clínicos recopilados durante las entrevistas de BHL.
2. Reclutamiento del Programa Mejorado: Luego de completar la evaluación clínica inicial de PACE/PACENET BHL, se le pedirá a un subconjunto de inscritos que participen en el Programa de BHL Mejorado. La aleatorización al Programa mejorado ocurrirá dentro de los estratos según lo determinado por el tipo de medicamento índice y el resultado de la evaluación de la entrevista principal (es decir, síntomas clínicamente significativos de depresión y/o ansiedad, sin síntomas clínicamente significativos, deterioro cognitivo). Después de obtener el consentimiento informado, se seguirá un protocolo de aleatorización simple separado dentro de cada sustrato de inscritos. Para cada sustrato, a todos los demás participantes se les ofrecerá la participación en el Programa BHL mejorado.
3. Evaluación de resultados de 3/6 meses Reclutamiento: Luego de completar las evaluaciones clínicas iniciales de PACE/PACENET y aceptar participar en el Programa mejorado o nuestro Programa clínico estándar, se les pedirá a los inscritos o a los cuidadores que participen en una evaluación del programa BHL a las 3 y 6 meses desde la entrevista clínica inicial de PACE/PACENET BHL.

Procedimientos de estudio:

El programa BHL mejorado:

1. El programa BHL mejorado: al completar la entrevista principal, se seleccionará aleatoriamente un subconjunto de inscritos para participar en el programa BHL mejorado (es decir, el módulo de monitoreo mejorado o el módulo de administración de la atención mejorada). Para los afiliados que no reportan síntomas de salud mental clínicamente significativos, el Programa mejorado consiste en el Módulo de monitoreo estándar mejorado con una discusión sobre continuar versus suspender el medicamento. El Proveedor de Salud del Comportamiento (BHP) hará un seguimiento con el afiliado después de 6 semanas para hablar sobre continuar o suspender el medicamento. Para los afiliados que informan síntomas clínicamente significativos de depresión, ansiedad y/o dolor, el Programa mejorado consiste en la administración de la atención. El modelo incorpora el uso de un BHP que tiene experiencia en la evaluación de la salud mental y está bien versado en la entrega de estrategias de gestión basadas en algoritmos para trastornos como la depresión y la ansiedad. El papel de BHP es facilitar el tratamiento y brindar terapia psicosocial informal, utilizando técnicas de entrevistas motivacionales, de manera consistente con las pautas de la Agencia para la Política e Investigación de Atención Médica (AHCPR). El BHP monitorea y alienta la aceptación del paciente y el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento a través del apoyo, la educación y el compromiso motivacional. El BHP inicia la gestión de la atención cuando los afiliados no responden al tratamiento inicial o según sea necesario desde el punto de vista clínico según la entrevista básica inicial y la evaluación de necesidades. El BHP también utiliza la terapia de resolución de problemas para ayudar a los pacientes. En los casos en que los cuidadores participen debido al deterioro cognitivo de los afiliados, se les solicitará que participen en el Programa de Educación en Telesalud (TEP). El TEP es un programa manual de capacitación en habilidades y apoyo psicosocial para cuidadores de personas con deterioro cognitivo moderado a severo. La frecuencia y el número de contactos de cada individuo variarán; las personas suelen participar en 1-2 contactos por mes durante varios meses. Se proporcionan actualizaciones por escrito al médico que prescribe, según lo indicado clínicamente.
2. Evaluación de resultados a los 3/6 meses: para evaluar los resultados a nivel individual y las tasas de mejora clínica a los 3 y 6 meses, los investigadores intentarán recopilar datos de seguimiento de todos los inscritos/cuidadores que hayan completado el PACE/PACENET BHL inicial. Evaluación del Programa Clínico. Utilizando los datos extraídos de las evaluaciones de seguimiento de los afiliados, los investigadores examinarán los síntomas psicológicos, conductuales y cognitivos, la discapacidad física, la utilización de la atención médica y el acceso a los recursos de la comunidad. Con los datos extraídos de las evaluaciones de seguimiento de los cuidadores, los investigadores podrán evaluar los síntomas conductuales, psicológicos y cognitivos de los beneficiarios de la atención y el nivel de funcionamiento físico, además de la carga y las preocupaciones de seguridad de los cuidadores.