PACE/PACENET Behavioral Health Laboratory Project (SUSTAINII)

På trods af fremskridt inden for vurdering og behandling af adfærdsmæssige helbredsforstyrrelser blandt ældre voksne, forbliver sådanne lidelser utilstrækkeligt diagnosticeret og håndteret senere i livet. Dette er bekymrende i lyset af, at adfærdsmæssige sundhedsproblemer ofte tjener som katalysator for en række negative psykosociale og fysiske sundhedsresultater senere i livet, herunder ændringer i det sociale netværks funktion, fysisk handicap og sygelighed, tab af uafhængighed og institutionalisering. Faktorer som begrænsede udbyderressourcer til at udføre hyppig overvågning, variation i patientpræferencer og symptomsværhedsgrad, patienters manglende behandlingsaccept og engagement, lav medicinoverholdelse, formel og uformel social støtte og bistand og logistiske problemer (f.eks. transport, økonomi, osv.) arbejder alle sammen for at påvirke patientidentifikation og sygdomshåndtering. Alligevel er disse faktorer svære at håndtere, når man håndterer tilstande ved hjælp af traditionelle mentale sundhedsplejemodeller (MH), der primært er afhængige af henvisninger til specialpleje og/eller ansigt-til-ansigt kontakt.

I erkendelse af, at traditionelle MH-plejemodeller og behandlingsstrategier ikke adresserer logistiske problemstillinger på både praksis- og patientniveau, der er særligt relevante i adfærdsmæssig sundhedspleje, hvor hyppige kliniske besøg til overvågning og terapeutisk kontakt er nøglekomponenter i den vellykkede behandling af patienter, efterforskerne har vedtaget en strategi for at levere sygdomsbehandling ved hjælp af telefonvurderinger. Behavioral Health Laboratory (BHL) er en fleksibel og dynamisk telefonbaseret klinisk service designet til at hjælpe med at identificere og håndtere adfærdsmæssige sundhedsproblemer. Principperne for programmet omfatter: MH som en nøglekomponent til overordnet fysisk sundhed; behovet for at gøre tidlig MH-screening, vurdering og henvisning til tjenester til en del af almindelig praksis; værdien i at bruge teknologi til at få adgang til og levere MH-pleje; og vigtigheden af ​​forsknings- og evidensbaseret praksis.

Et uheldigt resultat af bestræbelserne på at forbedre behandlingsraterne er den øgede og nogle gange uhensigtsmæssige brug af psykotrop medicin. Blandt den generelle befolkning fortsætter brugen af ​​psykotrop medicin og antallet af psykotrop polyfarmaci med at stige, med øget brug af medicin mod både angst og depression i både primærpleje og specialpleje. Anvendelsesraterne har givet anledning til bekymring vedrørende uhensigtsmæssig ordination blandt ældre.

Resultater fra efterforskernes indledende plejeprogram for PACE/PACENET-kortholdere understøtter ovenstående bekymringer i forbindelse med ordination af psykotrop medicin hos ældre og rejser også yderligere spørgsmål om off-label eller upassende ordinering. Programresultaterne indikerer, at PACE/PACENET-populationen for det meste er kvinder med en gennemsnitsalder på 78,1 år (SD 7,0) og en SF-12 Physical Component Score på 41,6. Den gennemsnitlige Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) score for dem på antidepressiva (AD) var 6,1 (5,4), uden statistisk signifikant forskel mellem medicingrupper (F(2,436)=2,14, p=0,12); kun 9 (6,3%) af dem, der fik anxiolytika (AX), opfyldte kriterierne for en angstlidelse, som ikke var signifikant anderledes end andre medicinklasser (x2(2)=1,77, p=0,41). Samlet set opfyldte 208 (47,4 %) deltagere i stikprøven ikke kriterierne for nogen psykisk lidelse, herunder 80 (55,9 %) af dem, der fik anxiolytika.

Formålet med det nuværende projekt er således at evaluere virkningen af ​​de kliniske PACE/PACENET BHL-programmer på ældre Pennsylvaniaboere og at evaluere gennemførligheden og virkningen af ​​forbedringer af det nuværende kliniske program. Den kliniske kontrakt for tjenester er rettet mod PACE/PACENET-modtagere, der for nylig er blevet ordineret et antidepressivum, antipsykotisk (AP) og/eller anxiolytikum, og, hvor det er relevant, deres pårørende. For at opnå en repræsentativ prøve af PACE/PACENET-tilmeldte bruger PACE/PACENET-programmet en stratificeret prøveudtagningsmetode til identifikation og henvisning af berettigede modtagere til PACE/PACENET BHL Clinical Program. Stratificering udføres med hensyn til to variabler - amt og medicintype, med individer tilfældigt udvalgt fra hvert strata. Nuværende kliniske deltagere bliver ikke udtaget eller kontaktet specifikt til forskningsformål. Forskningsdelen af ​​dette projekt vedrører kun evalueringen af ​​dem, der er tilmeldt det kliniske program og til leveringen og evalueringen af ​​forbedringerne til det nuværende program. Mens programmet yder tjenester til en række patienter med forskellige typer og niveauer af symptomer, er vores primære mål desuden specifikke for patienter, der har fået ordineret et antidepressivum eller anxiolytikum, og som udviser signifikant baseline-symptomatologi. Ikke desto mindre beskriver vi alle programdeltagere nedenfor.

PACE/PACENET BHL forskningsdeltagere:

1. Udvidede BHL-programdeltagere:

   Efter afslutningen af ​​det indledende PACE/PACENET BHL-programinterview vil efterforskerne tilfældigt udvælge en undergruppe på op til 2400 tilmeldte til det forbedrede BHL-program og invitere tilmeldte til at deltage i det forbedrede program. Hvis den tilmeldte ikke er i stand til at gennemføre den fulde indledende BHL-samtale på grund af kognitiv svækkelse (enten som identificeret ved kognitiv screening eller omsorgsgiverrapport), kan omsorgspersonen blive inviteret til at deltage i omsorgsgiver-komponenten i Enhanced BHL Program, Telehealth Education Program (TEP) modul.

2. BHL-programevalueringer: Deltagere rekrutteret til evalueringskomponenten af ​​BHL-programmerne (standard og forbedret) vil falde i følgende kategorier:

   1. Evaluering af BHL kliniske data: For at undersøge faktorer såsom deltagerens kliniske og sociodemografiske karakteristika, plejeproces, receptpåfyldning og brug af tjenester, vil efterforskerne bede tilmeldte om tilladelse til at bruge de kliniske data indsamlet under BHL-interviewene. For at udføre denne komponent af evalueringen vil efterforskerne give mundtligt samtykke til alle personer, der i det mindste begynder et kerneinterview, til at tillade brug af de kliniske data til forskningsformål. Deltagerne behøver ikke give samtykke til brug af de kliniske data som en forudsætning for at deltage i det kliniske program. De kliniske data vil omfatte deres receptdata leveret af PACE/PACENET-programmet.
   2. 3/6 måneders resultatevaluering: For at undersøge langsigtede resultater vil deltagere, der gennemfører en indledende klinisk samtale, blive tilbudt deltagelse i en resultatevaluering efter 3 og 6 måneder.

Emnerekruttering og -screening:

1. BHL Clinical Data Evaluation: Efter afslutning af den indledende PACE/PACENET BHL kliniske vurdering (dvs. "Kernevurdering"), vil alle tilmeldte blive bedt om tilladelse til at bruge de kliniske data indsamlet under BHL-interviewene.
2. Rekruttering af forbedret program: Efter afslutning af den indledende PACE/PACENET BHL kliniske vurdering, vil en undergruppe af tilmeldte blive bedt om at deltage i det forbedrede BHL-program. Randomisering til det forbedrede program vil ske inden for strata som bestemt af indeksmedicintype og kerneinterviewvurderingsresultat (dvs. klinisk signifikante depressions- og/eller angstsymptomer, ingen klinisk signifikante symptomer, kognitiv svækkelse). Efter at have opnået informeret samtykke, vil en separat simpel randomiseringsprotokol blive fulgt inden for hvert substrat af tilmeldte. For hvert substrat vil hver anden deltager blive tilbudt deltagelse i det forbedrede BHL-program.
3. Rekruttering af 3/6-måneders resultatevaluering: Efter afslutning af de indledende PACE/PACENET kliniske vurderinger og aftale om deltagelse i det forbedrede program eller vores standard kliniske program, vil tilmeldte eller plejepersonalet blive bedt om at deltage i en evaluering af BHL-programmet kl. og 6 måneder fra den indledende PACE/PACENET BHL kliniske samtale.

Undersøgelsesprocedurer:

Det forbedrede BHL-program:

1. Det forbedrede BHL-program: Efter afslutningen af ​​kerneinterviewet vil en undergruppe af tilmeldte blive udvalgt tilfældigt til at deltage i det forbedrede BHL-program (dvs. Enhanced Monitoring Module eller Enhanced Care Management Module). For tilmeldte, der ikke rapporterer klinisk signifikante mentale helbredssymptomer, består det forbedrede program af standardmonitoreringsmodulet, der er forbedret med en diskussion om at fortsætte i forhold til at seponere medicinen. Behavioural Health Provider (BHP) vil følge op med den tilmeldte efter 6 uger for at diskutere fortsættelse versus seponering af medicinen. For tilmeldte, der rapporterer klinisk signifikant depression, angst og/eller smertesymptomer, består det forbedrede program af Care Management. Modellen inkorporerer brugen af ​​en BHP, der har ekspertise i mental sundhed vurdering og er velbevandret i levering af algoritme-baserede håndteringsstrategier for lidelser såsom depression og angst. BHP's rolle er at facilitere behandling og give uformel psykosocial terapi ved hjælp af motiverende samtaleteknikker på en måde, der er i overensstemmelse med retningslinjerne fra Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). BHP overvåger og tilskynder patientens accept og overholdelse af behandlingsanbefalinger gennem støtte, uddannelse og motiverende engagement. BHP påbegynder behandlingsledelse, når tilmeldte ikke reagerer på den indledende behandling eller efter klinisk behov baseret på den indledende kernesamtale og behovsvurdering. BHP bruger også problemløsningsterapi til at hjælpe patienter. I tilfælde, hvor pårørende deltager på grund af de tilmeldtes kognitive svækkelse, vil de blive bedt om at deltage i Telehealth Education Program (TEP). TEP er et manuelt drevet psykosocialt støtte- og færdighedstræningsprogram for pårørende til personer med moderat til svær kognitiv svækkelse. Hyppigheden og antallet af kontakter for hver enkelt person vil variere; personer indgår typisk i 1-2 kontakter om måneden i flere måneder. Skriftlige opdateringer leveres til den ordinerende kliniker, som klinisk indiceret.
2. 3/6-måneders resultatevaluering: For at evaluere resultater på individuelt niveau og hastigheder for klinisk forbedring efter 3 og 6 måneder, vil efterforskerne forsøge at indsamle opfølgningsdata fra alle tilmeldte/plejere, der har gennemført den indledende PACE/PACENET BHL Vurdering af klinisk program. Ved hjælp af data udtrukket fra de tilmeldte opfølgningsvurderinger vil efterforskerne undersøge psykologiske, adfærdsmæssige og kognitive symptomer, fysisk handicap, sundhedspleje og adgang til samfundsressourcer. Ved at bruge data udtrukket fra plejepersonalets opfølgningsvurderinger vil efterforskerne være i stand til at evaluere plejemodtageres adfærdsmæssige, psykologiske og kognitive symptomer og niveau af fysisk funktionsevne, ud over plejepersonalets byrde og sikkerhedsproblemer.