Das PACE/PACENET Laborprojekt für Verhaltensgesundheit (SUSTAINII)

Trotz Fortschritten bei der Beurteilung und Behandlung von Verhaltensstörungen bei älteren Erwachsenen werden solche Störungen im späteren Leben immer noch unzureichend diagnostiziert und behandelt. Dies ist angesichts der Tatsache besorgniserregend, dass verhaltensbedingte Gesundheitsprobleme oft als Katalysator für eine Vielzahl negativer psychosozialer und körperlicher Gesundheitsfolgen im späteren Leben dienen, darunter Veränderungen in der Funktionsweise sozialer Netzwerke, körperliche Behinderung und Morbidität, Verlust der Unabhängigkeit und Institutionalisierung. Faktoren wie begrenzte Ressourcen des Anbieters für die Durchführung häufiger Überwachungen, Schwankungen bei den Patientenpräferenzen und der Schwere der Symptome, mangelnde Behandlungsakzeptanz und -engagement der Patienten, geringe Medikamenteneinnahme, formelle und informelle soziale Unterstützung und Hilfe sowie logistische Probleme (z. B. Transport, Finanzen, usw.) arbeiten alle zusammen, um die Patientenidentifikation und das Krankheitsmanagement zu beeinflussen. Diese Faktoren sind jedoch schwer zu berücksichtigen, wenn Erkrankungen mit traditionellen Modellen der psychischen Gesundheitsversorgung (MH) behandelt werden, die sich hauptsächlich auf Überweisungen an Fachärzte und/oder persönlichen Kontakt stützen.

in der Erkenntnis, dass traditionelle MH-Versorgungsmodelle und Behandlungsstrategien logistische Probleme auf Praxis- und Patientenebene nicht ansprechen, die besonders relevant in der verhaltensbezogenen Gesundheitsversorgung sind, wo häufige klinische Besuche zur Überwachung und therapeutischer Kontakt Schlüsselkomponenten für die erfolgreiche Behandlung von Patienten sind, Die Ermittler haben eine Strategie zur Durchführung des Krankheitsmanagements durch telefonische Beurteilungen angenommen. Das Behavioral Health Laboratory (BHL) ist ein flexibler und dynamischer telefonischer klinischer Dienst, der dazu dient, verhaltensbezogene Gesundheitsprobleme zu erkennen und zu bewältigen. Zu den Prinzipien des Programms gehören: MH als Schlüsselkomponente für die allgemeine körperliche Gesundheit; die Notwendigkeit, ein frühes MH-Screening, eine Beurteilung und die Überweisung an Dienste zu einem Teil der gängigen Praxis zu machen; der Wert der Nutzung von Technologie für den Zugang zu und die Bereitstellung von MH-Versorgung; und die Bedeutung einer forschungs- und evidenzbasierten Praxis.

Ein ungünstiges Ergebnis der Bemühungen zur Verbesserung der Behandlungsraten ist der vermehrte und manchmal unangemessene Einsatz von Psychopharmaka. In der Allgemeinbevölkerung steigen die Verwendung von Psychopharmaka und die Raten der psychotropen Polypharmazie weiter an, wobei sowohl in der Primärversorgung als auch in der Spezialversorgung eine zunehmende Verwendung von Medikamenten sowohl bei Angstzuständen als auch bei Depressionen zu verzeichnen ist. Die Anwendungsraten haben Bedenken hinsichtlich einer unangemessenen Verschreibung bei älteren Menschen geweckt.

Die Ergebnisse des ersten Programms der Prüfärzte für Pflegemanagementdienste für PACE/PACENET-Karteninhaber unterstützen die oben genannten Bedenken in Bezug auf die Verschreibung von Psychopharmaka bei älteren Menschen und werfen auch zusätzliche Fragen zu Off-Label- oder unangemessener Verschreibung auf. Die Programmergebnisse zeigen, dass die PACE/PACENET-Population mit einem Durchschnittsalter von 78,1 Jahren (SD 7,0) und einem SF-12 Physical Component Score von 41,6 überwiegend weiblich ist. Die durchschnittliche Punktzahl im Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) für diejenigen, die Antidepressiva (AD) einnahmen, betrug 6,1 (5,4), ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Medikationsgruppen (F(2,436) = 2,14, p = 0,12); nur 9 (6,3 %) derjenigen, die Anxiolytika (AX) erhielten, erfüllten die Kriterien für eine Angststörung, was sich nicht signifikant von anderen Medikamentenklassen unterschied (x2(2)=1,77, p = 0,41). Insgesamt erfüllten 208 (47,4 %) Teilnehmer der Stichprobe keine Kriterien für eine psychische Störung, darunter 80 (55,9 %) derjenigen, die Anxiolytika erhielten.

Daher besteht der Zweck des aktuellen Projekts darin, die Auswirkungen der klinischen Programme von PACE/PACENET BHL auf ältere Pennsylvanier zu bewerten und die Durchführbarkeit und Auswirkungen von Verbesserungen des aktuellen klinischen Programms zu bewerten. Der klinische Dienstleistungsvertrag richtet sich an Begünstigte von PACE/PACENET, denen neu ein Antidepressivum, Antipsychotikum (AP) und/oder Anxiolytikum verschrieben wurde, und gegebenenfalls an ihre Betreuer. Um eine repräsentative Stichprobe von PACE/PACENET-Teilnehmern zu erhalten, verwendet das PACE/PACENET-Programm ein geschichtetes Stichprobenverfahren zur Identifizierung und Überweisung von berechtigten Begünstigten an das klinische PACE/PACENET-BHL-Programm. Die Schichtung wird in Bezug auf zwei Variablen durchgeführt – Bezirk und Art der Medikation, wobei Personen zufällig aus jeder Schicht ausgewählt werden. Derzeitige klinische Teilnehmer werden nicht speziell zu Forschungszwecken beprobt oder kontaktiert. Der Forschungsteil dieses Projekts bezieht sich nur auf die Bewertung der Teilnehmer des klinischen Programms und auf die Bereitstellung und Bewertung der Verbesserungen des aktuellen Programms. Darüber hinaus bietet das Programm zwar Dienstleistungen für eine Vielzahl von Patienten mit unterschiedlichen Arten und Schweregraden von Symptomen an, unsere Hauptziele sind jedoch spezifisch für Patienten, denen ein Antidepressivum oder Anxiolytikum verschrieben wurde und die eine signifikante Ausgangssymptomatik aufweisen. Trotzdem beschreiben wir nachfolgend alle Programmteilnehmer.

Die PACE/PACENET BHL-Forschungsteilnehmer:

1. Teilnehmer des erweiterten BHL-Programms:

   Nach Abschluss des ersten Vorstellungsgesprächs für das PACE/PACENET BHL-Programm wählen die Ermittler nach dem Zufallsprinzip eine Untergruppe von bis zu 2400 Teilnehmern für das erweiterte BHL-Programm aus und laden die Teilnehmer zur Teilnahme am erweiterten Programm ein. Wenn der Eingeschriebene aufgrund einer kognitiven Beeinträchtigung (entweder durch kognitives Screening oder Pflegebericht festgestellt) nicht in der Lage ist, das vollständige erste BHL-Interview abzuschließen, kann die Pflegekraft eingeladen werden, an der Pflegekraft-Komponente des erweiterten BHL-Programms, dem Telegesundheits-Aufklärungsprogramm, teilzunehmen (TEP)-Modul.

2. BHL-Programmbewertungen: Teilnehmer, die für die Bewertungskomponente der BHL-Programme (Standard und erweitert) rekrutiert werden, fallen in die folgenden Kategorien:

   1. Bewertung der klinischen BHL-Daten: Um Faktoren wie die klinischen und soziodemografischen Merkmale der Teilnehmer, den Pflegeprozess, das Nachfüllen von Rezepten und die Inanspruchnahme von Dienstleistungen zu untersuchen, werden die Prüfärzte die Teilnehmer um Erlaubnis bitten, die während der BHL-Interviews gesammelten klinischen Daten zu verwenden. Um diese Komponente der Bewertung durchzuführen, stimmen die Prüfärzte allen Personen, die zumindest ein Kerninterview beginnen, mündlich zu, die Verwendung der klinischen Daten für Forschungszwecke zu gestatten. Die Teilnehmer müssen der Verwendung der klinischen Daten nicht als Voraussetzung für die Teilnahme am klinischen Programm zustimmen. Die klinischen Daten umfassen ihre vom PACE/PACENET-Programm bereitgestellten Verschreibungsdaten.
   2. Ergebnisbewertung nach 3/6 Monaten: Um die langfristigen Ergebnisse zu untersuchen, wird Teilnehmern, die ein erstes klinisches Interview absolvieren, die Teilnahme an einer Ergebnisbewertung nach 3 und 6 Monaten angeboten.

Probandenrekrutierung und Screening:

1. Bewertung der klinischen BHL-Daten: Nach Abschluss der anfänglichen klinischen PACE/PACENET BHL-Bewertung (d. h. „Kernbewertung“) werden alle Teilnehmer um Erlaubnis gebeten, die während der BHL-Interviews gesammelten klinischen Daten zu verwenden.
2. Rekrutierung für erweitertes Programm: Nach Abschluss der anfänglichen klinischen Bewertung von PACE/PACENET BHL wird eine Untergruppe von Eingeschriebenen gebeten, am erweiterten BHL-Programm teilzunehmen. Die Randomisierung für das erweiterte Programm erfolgt innerhalb von Schichten, die durch die Art der Indexmedikation und das Ergebnis der Kerninterviewbewertung bestimmt werden (d. h. klinisch signifikante Depressions- und/oder Angstsymptome, keine klinisch signifikanten Symptome, kognitive Beeinträchtigung). Nach Erhalt der Einverständniserklärung wird innerhalb jedes Substrats der Eingeschriebenen ein separates einfaches Randomisierungsprotokoll befolgt. Für jedes Substrat wird jedem anderen Teilnehmer die Teilnahme am Enhanced BHL Program angeboten.
3. Rekrutierung der Ergebnisbewertung nach 3/6 Monaten: Nach Abschluss der anfänglichen klinischen PACE/PACENET-Bewertungen und der Zustimmung zur Teilnahme am erweiterten Programm oder unserem klinischen Standardprogramm werden die Teilnehmer oder die Betreuer gebeten, an einer Bewertung des BHL-Programms am 3 und 6 Monate ab dem ersten klinischen Interview mit PACE/PACENET BHL.

Studienablauf:

Das erweiterte BHL-Programm:

1. Das erweiterte BHL-Programm: Nach Abschluss des Core-Interviews wird eine Untergruppe von Eingeschriebenen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um am erweiterten BHL-Programm (d. h. dem erweiterten Überwachungsmodul oder dem erweiterten Pflegemanagementmodul) teilzunehmen. Für Teilnehmer, die keine klinisch signifikanten psychischen Gesundheitssymptome melden, besteht das erweiterte Programm aus dem Standardüberwachungsmodul, das um eine Diskussion über die Fortsetzung oder das Absetzen der Medikation erweitert wurde. Der Behavioral Health Provider (BHP) wird sich nach 6 Wochen mit dem Eingeschriebenen in Verbindung setzen, um die Fortsetzung oder das Absetzen der Medikation zu besprechen. Für Teilnehmer, die klinisch signifikante Depressionen, Angstzustände und/oder Schmerzsymptome melden, besteht das Enhanced Program aus Care Management. Das Modell beinhaltet den Einsatz eines BHP, der über Erfahrung in der Beurteilung der psychischen Gesundheit verfügt und sich mit der Bereitstellung algorithmusbasierter Behandlungsstrategien für Störungen wie Depressionen und Angstzustände auskennt. Die Rolle des BHP besteht darin, die Behandlung zu erleichtern und eine informelle psychosoziale Therapie unter Verwendung motivierender Gesprächstechniken in einer Weise anzubieten, die mit den Richtlinien der Agentur für Gesundheitspolitik und -forschung (AHCPR) übereinstimmt. Das BHP überwacht und fördert die Patientenakzeptanz und Einhaltung von Behandlungsempfehlungen durch Unterstützung, Aufklärung und motivierendes Engagement. Das BHP leitet das Pflegemanagement ein, wenn Teilnehmer auf die Erstbehandlung nicht ansprechen oder wenn dies klinisch erforderlich ist, basierend auf dem anfänglichen Kerninterview und der Bedarfsanalyse. Das BHP verwendet auch Problemlösungstherapien, um Patienten zu helfen. In Fällen, in denen Betreuer aufgrund der kognitiven Beeinträchtigung der Teilnehmer teilnehmen, werden sie gebeten, am Telehealth Education Program (TEP) teilzunehmen. Das TEP ist ein manuell gesteuertes psychosoziales Unterstützungs- und Kompetenztrainingsprogramm für Pflegekräfte von Personen mit mittelschwerer bis schwerer kognitiver Beeinträchtigung. Die Häufigkeit und Anzahl der Kontakte für jede Person wird variieren; Einzelpersonen haben in der Regel über mehrere Monate hinweg 1-2 Kontakte pro Monat. Schriftliche Aktualisierungen werden dem verschreibenden Arzt je nach klinischer Indikation zur Verfügung gestellt.
2. 3/6-Monats-Ergebnisbewertung: Um die Ergebnisse auf individueller Ebene und die Raten der klinischen Verbesserung nach 3 und 6 Monaten zu bewerten, werden die Prüfärzte versuchen, Follow-up-Daten von allen Eingeschriebenen/Betreuern zu sammeln, die das anfängliche PACE/PACENET BHL abgeschlossen haben Bewertung des klinischen Programms. Anhand von Daten, die aus den Folgebewertungen der Teilnehmer extrahiert wurden, untersuchen die Ermittler psychologische, verhaltensbezogene und kognitive Symptome, körperliche Behinderungen, Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und Zugang zu Ressourcen der Gemeinde. Anhand von Daten, die aus Nachuntersuchungen von Pflegekräften extrahiert wurden, werden die Ermittler in der Lage sein, die Verhaltens-, psychologischen und kognitiven Symptome und das Niveau der körperlichen Funktionsfähigkeit der Pflegebedürftigen sowie die Belastung der Pflegekraft und Sicherheitsbedenken zu bewerten.