Projekt laboratorium zdrowia behawioralnego PACE/PACENET (SUSTAINII)

Pomimo postępów w ocenie i leczeniu behawioralnych zaburzeń zdrowotnych wśród osób starszych, takie zaburzenia pozostają niewłaściwie diagnozowane i leczone w późniejszym życiu. Jest to niepokojące w świetle faktu, że behawioralne problemy zdrowotne często służą jako katalizator różnych negatywnych psychospołecznych i fizycznych skutków zdrowotnych w późniejszym życiu, w tym zmian w funkcjonowaniu sieci społecznych, niepełnosprawności fizycznej i chorobowości, utraty niezależności i instytucjonalizacji. Czynniki takie jak ograniczone zasoby świadczeniodawcy do przeprowadzania częstego monitorowania, zmienność preferencji pacjentów i nasilenia objawów, brak akceptacji i zaangażowania pacjentów w leczenie, niski poziom przestrzegania zaleceń lekarskich, formalne i nieformalne wsparcie i pomoc społeczna oraz kwestie logistyczne (np. transport, finanse, itp.) wszystkie działają wspólnie, aby wpłynąć na identyfikację pacjentów i zarządzanie chorobą. Czynniki te są jednak trudne do uwzględnienia podczas zarządzania warunkami przy użyciu tradycyjnych modeli świadczenia opieki w zakresie zdrowia psychicznego (MH), które opierają się głównie na skierowaniach do specjalistycznej opieki i / lub kontakcie twarzą w twarz.

Uznając, że tradycyjne modele opieki MH i strategie leczenia nie odnoszą się zarówno do kwestii logistycznych na poziomie praktyki, jak i pacjenta, które są szczególnie istotne w behawioralnej opiece zdrowotnej, gdzie częste wizyty kliniczne w celu monitorowania i kontaktu terapeutycznego są kluczowymi elementami skutecznego leczenia pacjentów, badacze przyjęli strategię zarządzania chorobą za pomocą ocen telefonicznych. Laboratorium Zdrowia Behawioralnego (BHL) to elastyczna i dynamiczna telefoniczna usługa kliniczna, której celem jest pomoc w identyfikowaniu behawioralnych problemów zdrowotnych i zarządzaniu nimi. Zasady programu obejmują: MH jako kluczowy składnik ogólnego stanu zdrowia fizycznego; potrzeba uczynienia wczesnych badań przesiewowych MH, oceny i kierowania do usług częścią powszechnej praktyki; wartość wykorzystania technologii w dostępie i świadczeniu opieki MH; oraz znaczenie praktyki opartej na badaniach i dowodach.

Niekorzystną konsekwencją wysiłków zmierzających do poprawy wskaźników leczenia jest częstsze, a czasem niewłaściwe stosowanie leków psychotropowych. Wśród ogólnej populacji nadal rośnie stosowanie leków psychotropowych i wskaźniki polipragmazji psychotropowej, wraz ze wzrostem stosowania leków zarówno na lęk, jak i depresję, zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak iw opiece specjalistycznej. Wskaźniki używania wzbudziły obawy dotyczące niewłaściwego przepisywania wśród osób starszych.

Wyniki wstępnego programu usług zarządzania opieką prowadzonego przez badaczy dla posiadaczy kart PACE/PACENET potwierdzają powyższe obawy związane z przepisywaniem leków psychotropowych osobom starszym, a także rodzą dodatkowe pytania dotyczące przepisywania niezgodnych z zaleceniami lub niewłaściwego. Wyniki programu wskazują, że populacja PACE/PACENET składa się głównie z kobiet ze średnią wieku 78,1 lat (SD 7,0) i wynikiem komponentu fizycznego SF-12 na poziomie 41,6. Średni wynik Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta-9 (PHQ-9) dla osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne (AD) wyniósł 6,1 (5,4), bez statystycznie istotnej różnicy między grupami leków (F(2,436)=2,14, p=0,12); tylko 9 (6,3%) osób otrzymujących leki przeciwlękowe (AX) spełniało kryteria zaburzenia lękowego, co nie różniło się istotnie od innych klas leków (x2(2)=1,77, p=0,41). Ogółem 208 (47,4%) uczestników w próbie nie spełniało kryteriów żadnego zaburzenia zdrowia psychicznego, w tym 80 (55,9%) osób otrzymujących leki przeciwlękowe.

Dlatego celem obecnego projektu jest ocena wpływu programów klinicznych PACE/PACENET BHL na starszych mieszkańców Pensylwanii oraz ocena wykonalności i wpływu ulepszeń obecnego programu klinicznego. Kontrakt kliniczny na usługi jest skierowany do beneficjentów PACE/PACENET, którym niedawno przepisano lek przeciwdepresyjny, przeciwpsychotyczny (AP) i/lub przeciwlękowy, oraz, w stosownych przypadkach, do ich opiekunów. W celu uzyskania reprezentatywnej próby uczestników programu PACE/PACENET program PACE/PACENET wykorzystuje metodę losowania warstwowego w celu identyfikacji i kierowania kwalifikujących się beneficjentów do programu klinicznego PACE/PACENET BHL. Stratyfikację przeprowadza się w odniesieniu do dwóch zmiennych – hrabstwa i rodzaju leku, z osobami losowo wybranymi z każdej warstwy. Obecni uczestnicy kliniczni nie są pobierani próbki ani nie kontaktuje się z nimi specjalnie w celach badawczych. Część badawcza tego projektu dotyczy wyłącznie oceny osób zapisanych do programu klinicznego oraz dostarczania i oceny ulepszeń w bieżącym programie. Ponadto, chociaż program zapewnia usługi różnym pacjentom z różnymi typami i poziomami objawów, nasze główne cele są specyficzne dla pacjentów, którym przepisano lek przeciwdepresyjny lub przeciwlękowy, u których występują istotne podstawowe objawy. Niemniej jednak poniżej opisujemy wszystkich uczestników programu.

Uczestnicy badania PACE/PACENET BHL:

1. Uczestnicy rozszerzonego programu BHL:

   Po zakończeniu wstępnej rozmowy w ramach Programu PACE/PACENET BHL badacze losowo wybiorą podgrupę maksymalnie 2400 osób zapisanych do Rozszerzonego programu BHL i zaproszą osoby zarejestrowane do udziału w Programie rozszerzonym. Jeśli osoba zapisywana nie jest w stanie ukończyć pełnego wstępnego wywiadu BHL z powodu upośledzenia funkcji poznawczych (wykrytego na podstawie badania funkcji poznawczych lub raportu opiekuna), opiekun może zostać zaproszony do udziału w komponencie dotyczącym opiekuna w ramach rozszerzonego programu BHL, Programu edukacji telezdrowotnej (TEP) Moduł.

2. Oceny Programu BHL: Uczestnicy rekrutowani do komponentu ewaluacyjnego Programów BHL (Standardowy i Rozszerzony) będą należeć do następujących kategorii:

   1. Ocena danych klinicznych BHL: W celu zbadania czynników, takich jak charakterystyka kliniczna i socjodemograficzna uczestników, proces opieki, uzupełnianie recept i korzystanie z usług, badacze poproszą osoby rejestrowane o zgodę na wykorzystanie danych klinicznych zebranych podczas wywiadów BHL. Aby wykonać ten element oceny, badacze udzielą ustnej zgody wszystkim osobom, które przynajmniej rozpoczną wywiad podstawowy, na wykorzystanie danych klinicznych do celów badawczych. Uczestnicy nie muszą wyrażać zgody na wykorzystanie danych klinicznych jako warunku uczestnictwa w programie klinicznym. Dane kliniczne będą obejmować dane dotyczące ich recept dostarczone przez program PACE/PACENET.
   2. Ocena wyników po 3/6 miesiącach: W celu zbadania długoterminowych wyników, uczestnikom, którzy przejdą wstępną rozmowę kliniczną, zostanie zaproponowany udział w ocenie wyników po 3 i 6 miesiącach.

Rekrutacja i selekcja przedmiotów:

1. Ocena danych klinicznych BHL: Po zakończeniu wstępnej oceny klinicznej PACE/PACENET BHL (tj. „Oceny podstawowej”) wszyscy zapisani zostaną poproszeni o zgodę na wykorzystanie danych klinicznych zebranych podczas wywiadów BHL.
2. Rekrutacja do Programu Rozszerzonego: Po zakończeniu wstępnej oceny klinicznej PACE/PACENET BHL, część zapisanych osób zostanie poproszona o udział w Programie Rozszerzonego BHL. Randomizacja do Programu Rozszerzonego nastąpi w ramach warstw określonych na podstawie typu leku indeksowego i wyniku oceny wywiadu podstawowego (tj. klinicznie istotne objawy depresji i/lub lęku, brak klinicznie istotnych objawów, zaburzenia funkcji poznawczych). Po uzyskaniu świadomej zgody, w każdym substracie zapisanych osób będzie przestrzegany oddzielny prosty protokół randomizacji. Dla każdego substratu co drugi uczestnik otrzyma propozycję udziału w Rozszerzonym Programie BHL.
3. Rekrutacja do oceny wyników w ciągu 3/6 miesięcy: Po zakończeniu wstępnej oceny klinicznej PACE/PACENET i wyrażeniu zgody na udział w rozszerzonym programie lub naszym standardowym programie klinicznym osoby rejestrowane lub opiekunowie zostaną poproszeni o udział w ocenie programu BHL o godzinie 3 i 6 miesięcy od wstępnego wywiadu klinicznego PACE/PACENET BHL.

Procedury badania:

Rozszerzony program BHL:

1. Rozszerzony program BHL: Po zakończeniu wywiadu podstawowego podgrupa zapisanych osób zostanie losowo wybrana do udziału w rozszerzonym programie BHL (tj. rozszerzonym module monitorowania lub rozszerzonym module zarządzania opieką). Dla osób zapisanych, które nie zgłaszają klinicznie istotnych objawów zdrowia psychicznego, Rozszerzony Program składa się ze Standardowego Modułu Monitorowania wzbogaconego o dyskusję na temat kontynuacji lub odstawienia leku. Behavioural Health Provider (BHP) skontaktuje się z zapisanym po 6 tygodniach, aby omówić kontynuację lub przerwanie leczenia. W przypadku osób zapisanych, które zgłaszają objawy depresji, lęku i/lub bólu o znaczeniu klinicznym, Rozszerzony Program składa się z Zarządzania Opieką. Model obejmuje wykorzystanie BHP, który ma doświadczenie w ocenie zdrowia psychicznego i jest dobrze zorientowany w dostarczaniu opartych na algorytmach strategii zarządzania zaburzeniami, takimi jak depresja i lęk. Rolą BHP jest ułatwianie leczenia i prowadzenie nieformalnej terapii psychospołecznej z wykorzystaniem technik wywiadów motywujących, w sposób zgodny z wytycznymi Agencji ds. Polityki i Badań w Opiece Zdrowotnej (AHCPR). BHP monitoruje i zachęca pacjentów do akceptacji i przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia poprzez wsparcie, edukację i zaangażowanie motywacyjne. BHP inicjuje zarządzanie opieką, gdy zapisani nie reagują na wstępne leczenie lub gdy jest to konieczne klinicznie na podstawie wstępnego wywiadu Core i oceny potrzeb. BHP stosuje również terapię rozwiązywania problemów, aby pomóc pacjentom. W przypadkach, w których opiekunowie uczestniczą z powodu upośledzenia funkcji poznawczych zapisanych, zostaną poproszeni o udział w Telehealth Education Program (TEP). TEP to prowadzony ręcznie program wsparcia psychospołecznego i szkolenia umiejętności dla opiekunów osób z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami funkcji poznawczych. Częstotliwość i liczba kontaktów dla każdej osoby będzie różna; osoby zazwyczaj angażują się w 1-2 kontakty miesięcznie przez kilka miesięcy. Pisemne aktualizacje są przekazywane lekarzowi przepisującemu lek, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.
2. Ocena wyników po 3/6 miesiącach: W celu oceny wyników na poziomie indywidualnym i wskaźników poprawy klinicznej po 3 i 6 miesiącach badacze będą próbowali zebrać dane kontrolne od wszystkich zapisanych/opiekunów, którzy ukończyli wstępne badanie PACE/PACENET BHL Ocena programu klinicznego. Korzystając z danych uzyskanych z ocen uzupełniających uczestników, badacze zbadają objawy psychologiczne, behawioralne i poznawcze, niepełnosprawność fizyczną, wykorzystanie opieki zdrowotnej i dostęp do zasobów społeczności. Korzystając z danych uzyskanych z ocen kontrolnych opiekunów, badacze będą mogli ocenić behawioralne, psychologiczne i poznawcze objawy oraz poziom funkcjonowania fizycznego osób otrzymujących opiekę, a także obciążenie opiekuna i obawy dotyczące bezpieczeństwa.