Het PACE/PACENET laboratoriumproject voor gedragsgezondheid (SUSTAINII)

Ondanks vooruitgang in de beoordeling en behandeling van gedragsstoornissen bij oudere volwassenen, blijven dergelijke stoornissen op latere leeftijd onvoldoende gediagnosticeerd en behandeld. Dit is verontrustend in het licht van het feit dat gedragsproblemen vaak dienen als katalysator voor een verscheidenheid aan negatieve psychosociale en fysieke gezondheidsuitkomsten in het latere leven, waaronder veranderingen in het functioneren van sociale netwerken, lichamelijke handicaps en morbiditeit, verlies van onafhankelijkheid en opname in een instelling. Factoren zoals beperkte middelen van zorgverleners voor het uitvoeren van frequente monitoring, variabiliteit in patiëntvoorkeuren en ernst van symptomen, gebrek aan acceptatie en betrokkenheid van patiënten bij de behandeling, lage therapietrouw, formele en informele sociale ondersteuning en hulp, en logistieke problemen (bijv. vervoer, financiën, enz.) werken allemaal samen om de identificatie van patiënten en ziektebeheer te beïnvloeden. Toch zijn deze factoren moeilijk aan te pakken bij het beheersen van aandoeningen met behulp van traditionele zorgverleningsmodellen voor de geestelijke gezondheidszorg (GG), die voornamelijk berusten op verwijzingen naar gespecialiseerde zorg en/of persoonlijk contact.

Erkennend dat traditionele MH-zorgverleningsmodellen en behandelstrategieën geen oplossing bieden voor logistieke problemen op zowel praktijk- als patiëntniveau, die met name relevant zijn in gedragsgerichte gezondheidszorg, waar frequente klinische bezoeken voor monitoring en therapeutisch contact sleutelcomponenten zijn in de succesvolle behandeling van patiënten, de onderzoekers hebben een strategie aangenomen om ziektebeheer te leveren door middel van telefonische beoordelingen. Het Behavioral Health Laboratory (BHL) is een flexibele en dynamische telefonische klinische dienst die is ontworpen om gedragsproblemen te identificeren en te beheersen. De principes van het programma omvatten: MH als een belangrijk onderdeel van de algehele lichamelijke gezondheid; de noodzaak om vroegtijdige MH-screening, -beoordeling en doorverwijzing naar diensten een onderdeel van de gangbare praktijk te maken; de waarde van het gebruik van technologie bij het verkrijgen van toegang tot en het leveren van MH-zorg; en het belang van op onderzoek en bewijs gebaseerde praktijk.

Een ongewenst resultaat van de inspanningen om de behandelingsgraad te verbeteren, is het toegenomen en soms ongepaste gebruik van psychotrope medicatie. Onder de algemene bevolking blijven het gebruik van psychotrope medicatie en het aantal psychotrope polyfarmacie stijgen, met een toenemend gebruik van medicatie voor zowel angst als depressie in zowel de eerste lijn als de gespecialiseerde zorg. De gebruikscijfers hebben aanleiding gegeven tot bezorgdheid over ongepast voorschrijven bij ouderen.

Resultaten van het initiële programma van zorgmanagementdiensten voor PACE/PACENET-kaarthouders van de onderzoekers ondersteunen de bovenstaande zorgen met betrekking tot het voorschrijven van psychotrope medicatie bij ouderen en roepen ook aanvullende vragen op over off-label of ongepast voorschrijven. De resultaten van het programma geven aan dat de PACE/PACENET-populatie overwegend vrouwelijk is met een gemiddelde leeftijd van 78,1 jaar (SD 7,0) en een SF-12 Physical Component Score van 41,6. De gemiddelde Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) score voor degenen die antidepressiva (AD) gebruikten was 6,1 (5,4), zonder statistisch significant verschil tussen medicatiegroepen (F(2.436)=2.14, p=0.12); slechts 9 (6,3%) van degenen die anxiolytica (AX) kregen, voldeden aan de criteria voor een angststoornis, die niet significant verschilde van andere medicatieklassen (x2(2)=1,77, p=0,41). In totaal voldeden 208 (47,4%) deelnemers aan de steekproef niet aan de criteria voor een psychische stoornis, waaronder 80 (55,9%) van degenen die anxiolytica kregen.

Het doel van het huidige project is dus om de impact van de PACE/PACENET BHL klinische programma's op oudere Pennsylvanians te evalueren en om de haalbaarheid en impact van verbeteringen aan het huidige klinische programma te evalueren. Het klinische contract voor diensten richt zich op PACE/PACENET-begunstigden aan wie onlangs een antidepressivum, antipsychoticum (AP) en/of anxiolyticum is voorgeschreven, en, waar van toepassing, hun zorgverleners. Om een ​​representatieve steekproef van PACE/PACENET-ingeschrevenen te verkrijgen, gebruikt het PACE/PACENET-programma een gestratificeerde steekproefmethode voor de identificatie en doorverwijzing van in aanmerking komende begunstigden naar het PACE/PACENET BHL Klinische Programma. Stratificatie wordt uitgevoerd met betrekking tot twee variabelen - provincie en medicatietype, waarbij individuen willekeurig uit elke strata worden geselecteerd. Huidige klinische deelnemers worden niet bemonsterd of specifiek gecontacteerd voor onderzoeksdoeleinden. Het onderzoeksgedeelte van dit project heeft alleen betrekking op de evaluatie van degenen die zijn ingeschreven voor het klinische programma en op de levering en evaluatie van de verbeteringen aan het huidige programma. Bovendien, hoewel het programma diensten verleent aan een verscheidenheid aan patiënten met verschillende soorten en niveaus van symptomen, zijn onze primaire doelstellingen specifiek voor patiënten die een antidepressivum of anxiolyticum krijgen voorgeschreven en die significante basissymptomatologie vertonen. Niettemin beschrijven we hieronder alle deelnemers aan het programma.

De deelnemers aan het PACE/PACENET BHL-onderzoek:

1. Verbeterde deelnemers aan het BHL-programma:

   Na voltooiing van het initiële interview met het PACE/PACENET BHL-programma selecteren de onderzoekers willekeurig een subgroep van maximaal 2400 ingeschreven personen voor het Verbeterde BHL-programma en nodigen de ingeschreven personen uit om deel te nemen aan het Verbeterde Programma. Als de ingeschrevene niet in staat is om het volledige initiële BHL-interview af te ronden vanwege cognitieve stoornissen (zoals vastgesteld door cognitieve screening of door de zorgverlener), kan de zorgverlener worden uitgenodigd om deel te nemen aan de zorgverlenercomponent van het Enhanced BHL-programma, het Telehealth Education Program (TEP) Module.

2. BHL-programma-evaluaties: deelnemers die worden aangeworven voor de evaluatiecomponent van de BHL-programma's (standaard en uitgebreid) vallen in de volgende categorieën:

   1. Evaluatie van BHL-klinische gegevens: om factoren zoals de klinische en sociodemografische kenmerken van de deelnemer, het zorgproces, het opnieuw vullen van recepten en het gebruik van diensten te onderzoeken, zullen de onderzoekers de ingeschreven personen om toestemming vragen om de klinische gegevens te gebruiken die tijdens de BHL-interviews zijn verzameld. Om dit onderdeel van de evaluatie te volbrengen, zullen de onderzoekers alle personen die ten minste een kerninterview beginnen mondeling toestemming geven om de klinische gegevens voor onderzoeksdoeleinden te gebruiken. Deelnemers hoeven geen toestemming te geven voor het gebruik van de klinische gegevens als voorwaarde voor deelname aan het klinische programma. De klinische gegevens omvatten hun voorschriftgegevens die worden geleverd door het PACE/PACENET-programma.
   2. Uitkomstevaluatie na 3/6 maanden: om de resultaten op lange termijn te onderzoeken, krijgen deelnemers die een eerste klinisch interview afleggen, deelname aan een uitkomstevaluatie na 3 en 6 maanden aangeboden.

Onderwerp Werving en Screening:

1. Evaluatie klinische gegevens BHL: Na voltooiing van de initiële klinische beoordeling van PACE/PACENET BHL (d.w.z. "Kernbeoordeling"), zal aan alle ingeschrevenen toestemming worden gevraagd om de klinische gegevens te gebruiken die tijdens de BHL-interviews zijn verzameld.
2. Uitgebreide programma-werving: Na voltooiing van de initiële PACE/PACENET BHL klinische beoordeling, zal een subgroep van ingeschreven personen worden gevraagd om deel te nemen aan het Verbeterde BHL-programma. Randomisatie naar het uitgebreide programma vindt plaats binnen de strata, zoals bepaald door het type medicatie van de index en de uitkomst van de beoordeling van het kerninterview (d.w.z. klinisch significante depressie- en/of angstsymptomen, geen klinisch significante symptomen, cognitieve stoornissen). Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming zal een afzonderlijk, eenvoudig randomisatieprotocol worden gevolgd binnen elk substraat van ingeschreven personen. Voor elk substraat wordt aan elke andere deelnemer deelname aan het Enhanced BHL-programma aangeboden.
3. Werving voor evaluatie van resultaten na 3/6 maanden: Na voltooiing van de initiële klinische evaluaties van PACE/PACENET en instemming met deelname aan het uitgebreide programma of ons standaard klinische programma, zullen ingeschreven personen of de zorgverleners worden gevraagd om deel te nemen aan een evaluatie van het BHL-programma op 3 en 6 maanden vanaf het eerste klinische PACE/PACENET BHL-interview.

Studieprocedures:

Het verbeterde BHL-programma:

1. Het Enhanced BHL-programma: Na voltooiing van het kerninterview wordt een subset van ingeschreven personen willekeurig geselecteerd om deel te nemen aan het Enhanced BHL-programma (d.w.z. de Enhanced Monitoring Module of de Enhanced Care Management Module). Voor ingeschrevenen die geen klinisch significante psychische symptomen melden, bestaat het Uitgebreide Programma uit de Standaard Monitoring Module uitgebreid met een bespreking van doorgaan versus stoppen met de medicatie. De Behavioural Health Provider (BHP) zal na 6 weken contact opnemen met de ingeschrevene om voortzetting of stopzetting van de medicatie te bespreken. Voor ingeschreven personen die klinisch significante depressie-, angst- en/of pijnsymptomen melden, bestaat het Uitgebreide Programma uit Zorgmanagement. Het model omvat het gebruik van een BHP die expertise heeft in de beoordeling van de geestelijke gezondheid en goed thuis is in het leveren van op algoritmen gebaseerde managementstrategieën voor aandoeningen zoals depressie en angst. De rol van de BHP is om de behandeling te vergemakkelijken en informele psychosociale therapie te bieden, met behulp van motiverende gesprekstechnieken, op een manier die consistent is met de richtlijnen van het Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). De BHP bewaakt en stimuleert de aanvaarding door de patiënt en het naleven van behandelaanbevelingen door middel van ondersteuning, voorlichting en motiverende betrokkenheid. De BHP initieert zorgbeheer wanneer ingeschrevenen niet reageren op de initiële behandeling of zoals klinisch nodig is op basis van het eerste kerngesprek en de behoefteanalyse. De BHP maakt ook gebruik van probleemoplossende therapie om patiënten te helpen. In gevallen waarin zorgverleners deelnemen vanwege cognitieve stoornissen van de ingeschrevenen, zullen ze worden gevraagd om deel te nemen aan het Telehealth Education Program (TEP). Het TEP is een manueel gestuurd programma voor psychosociale ondersteuning en vaardigheidstraining voor zorgverleners van personen met matige tot ernstige cognitieve beperkingen. De frequentie en het aantal contacten voor elk individu zal variëren; individuen hebben gedurende enkele maanden doorgaans 1-2 contacten per maand. Schriftelijke updates worden verstrekt aan de voorschrijvende arts, zoals klinisch geïndiceerd.
2. Evaluatie van resultaten na 3/6 maanden: om de resultaten op individueel niveau en de mate van klinische verbetering na 3 en 6 maanden te evalueren, zullen de onderzoekers proberen om follow-upgegevens te verzamelen van alle ingeschreven personen/zorgverleners die de initiële PACE/PACENET BHL hebben voltooid. Evaluatie van het klinische programma. Met behulp van gegevens die zijn verkregen uit de follow-upbeoordelingen van de ingeschrevenen, zullen de onderzoekers psychologische, gedrags- en cognitieve symptomen, lichamelijke handicaps, gebruik van gezondheidszorg en toegang tot gemeenschapsmiddelen onderzoeken. Met behulp van gegevens die zijn verkregen uit follow-upbeoordelingen van zorgverleners, kunnen de onderzoekers de gedrags-, psychologische en cognitieve symptomen en het niveau van fysiek functioneren van zorgontvangers evalueren, naast de belasting van de zorgverlener en zorgen over de veiligheid.