PACE/PACENET Behavioral Health Laboratory Project (SUSTAINII)

Til tross for fremskritt i vurdering og behandling av atferdshelseforstyrrelser blant eldre voksne, forblir slike lidelser utilstrekkelig diagnostisert og behandlet senere i livet. Dette er urovekkende i lys av det faktum at atferdsmessige helseproblemer ofte tjener som katalysator for en rekke negative psykososiale og fysiske helseutfall senere i livet, inkludert endringer i sosiale nettverksfunksjoner, fysisk funksjonshemming og sykelighet, tap av uavhengighet og institusjonalisering. Faktorer som begrenset leverandørressurs for å utføre hyppig overvåking, variasjon i pasientpreferanser og symptomalvorlighet, pasienters mangel på behandlingsaksept og engasjement, lav medisinoverholdelse, formell og uformell sosial støtte og hjelp, og logistiske problemer (f.eks. transport, økonomi, etc.) alle jobber sammen for å påvirke pasientidentifikasjon og sykdomshåndtering. Likevel er disse faktorene vanskelige å forholde seg til når man håndterer tilstander ved hjelp av tradisjonelle omsorgsmodeller for mental helse (MH) som hovedsakelig er avhengige av henvisninger til spesialpleie og/eller ansikt-til-ansikt-kontakt.

Ved å erkjenne at tradisjonelle MH-pleieleveringsmodeller og behandlingsstrategier ikke adresserer logistiske problemer på både praksis- og pasientnivå som er spesielt relevante i atferdshelsetjenester, der hyppige kliniske besøk for overvåking og terapeutisk kontakt er nøkkelkomponenter i vellykket behandling av pasienter, etterforskerne har vedtatt en strategi for å levere sykdomsbehandling ved hjelp av telefonvurderinger. Behavioral Health Laboratory (BHL) er en fleksibel og dynamisk telefonbasert klinisk tjeneste designet for å hjelpe med å identifisere og håndtere atferdshelseproblemer. Prinsippene for programmet inkluderer: MH som en nøkkelkomponent for generell fysisk helse; behovet for å gjøre tidlig MH-screening, vurdering og henvisning til tjenester til en del av vanlig praksis; verdien i å bruke teknologi for å få tilgang til og levere MH-omsorg; og viktigheten av forsknings- og evidensbasert praksis.

Et uheldig resultat av innsatsen for å forbedre behandlingsraten er økt og noen ganger upassende bruk av psykotrope medisiner. Blant den generelle befolkningen fortsetter bruken av psykotrope medisiner og andelen psykotropisk polyfarmasi å øke, med økt bruk av medisiner mot både angst og depresjon i både primærhelsetjenesten og spesialomsorgen. Bruksratene har skapt bekymring for upassende forskrivning blant eldre.

Resultater fra etterforskernes første program for omsorgsbehandlingstjenester for PACE/PACENET-kortholdere støtter ovennevnte bekymringer knyttet til forskrivning av psykotrope medisiner hos eldre og reiser også ytterligere spørsmål om off-label eller upassende forskrivning. Programresultatene indikerer at PACE/PACENET-populasjonen stort sett er kvinner med en gjennomsnittsalder på 78,1 år (SD 7,0), og en SF-12 Physical Component Score på 41,6. Gjennomsnittlig poengsum for pasienthelsespørreskjema-9 (PHQ-9) for de på antidepressiva (AD) var 6,1 (5,4), uten statistisk signifikant forskjell mellom medikamentgruppene (F(2,436)=2,14, p=0,12); bare 9 (6,3 %) av de som fikk anxiolytika (AX) oppfylte kriteriene for en angstlidelse, som ikke var signifikant forskjellig fra andre medisinklasser (x2(2)=1,77, p=0,41). Totalt sett oppfylte 208 (47,4 %) deltakere i utvalget ikke kriteriene for noen psykisk helselidelse, inkludert 80 (55,9 %) av de som fikk angstdempende midler.

Derfor er formålet med det nåværende prosjektet å evaluere virkningen av de kliniske PACE/PACENET BHL-programmene på eldre innbyggere i Pennsylvania og å evaluere gjennomførbarheten og virkningen av forbedringer av det nåværende kliniske programmet. Den kliniske kontrakten for tjenester retter seg mot PACE/PACENET-mottakere som nylig har blitt foreskrevet et antidepressivum, antipsykotisk (AP) og/eller angstdempende middel, og, der det er hensiktsmessig, deres omsorgspersoner. For å få et representativt utvalg av PACE/PACENET-registrerte, bruker PACE/PACENET-programmet en stratifisert prøvetakingsmetode for identifisering og henvisning av kvalifiserte mottakere til PACE/PACENET BHL Clinical Program. Stratifisering utføres med hensyn til to variabler - fylke og medikamenttype, med individer tilfeldig valgt fra hvert strata. Nåværende kliniske deltakere blir ikke tatt prøver eller kontaktet spesifikt for forskningsformål. Forskningsdelen av dette prosjektet gjelder kun evalueringen av de som er påmeldt det kliniske programmet og leveringen og evalueringen av forbedringene til det nåværende programmet. Videre, mens programmet tilbyr tjenester til en rekke pasienter med ulike typer og nivåer av symptomer, er våre primære mål spesifikke for pasienter som er foreskrevet et antidepressivum eller anxiolytika som viser betydelig grunnlinjesymptomatologi. Likevel beskriver vi alle programdeltakerne nedenfor.

PACE/PACENET BHL-forskningsdeltakerne:

1. Deltakere i forbedret BHL-program:

   Etter å ha fullført det innledende intervjuet med PACE/PACENET BHL-programmet, vil etterforskerne tilfeldig velge en undergruppe på opptil 2400 påmeldte til det forbedrede BHL-programmet og invitere deltakerne til å delta i det forbedrede programmet. Hvis den påmeldte ikke er i stand til å fullføre hele det innledende BHL-intervjuet på grunn av kognitiv svikt (enten som identifisert ved kognitiv screening eller omsorgspersonrapport), kan omsorgspersonen bli invitert til å delta i omsorgsgiverkomponenten i Enhanced BHL-programmet, Telehealth Education Program (TEP) Modul.

2. BHL-programevalueringer: Deltakere som rekrutteres til evalueringskomponenten til BHL-programmene (Standard og Enhanced) vil falle inn i følgende kategorier:

   1. Evaluering av BHL kliniske data: For å undersøke faktorer som deltakerens kliniske og sosiodemografiske karakteristikker, behandlingsprosess, reseptpåfylling og bruk av tjenester, vil etterforskerne be deltakerne om tillatelse til å bruke de kliniske dataene samlet inn under BHL-intervjuene. For å gjennomføre denne komponenten av evalueringen, vil etterforskerne gi muntlig samtykke til alle individer som i det minste begynner på et kjerneintervju til å tillate bruk av de kliniske dataene til forskningsformål. Deltakere trenger ikke samtykke til bruk av de kliniske dataene som en forutsetning for å delta i det kliniske programmet. De kliniske dataene vil inkludere deres reseptdata levert av PACE/PACENET-programmet.
   2. 3/6 måneders utfallsevaluering: For å undersøke langsiktige utfall, vil deltakere som gjennomfører et innledende klinisk intervju bli tilbudt deltakelse i en utfallsevaluering etter 3 og 6 måneder.

Fagrekruttering og screening:

1. BHL Clinical Data Evaluation: Etter fullføring av den innledende PACE/PACENET BHL kliniske vurderingen (dvs. "Kjernevurdering"), vil alle påmeldte bli bedt om tillatelse til å bruke de kliniske dataene samlet inn under BHL-intervjuene.
2. Forbedret programrekruttering: Etter fullføring av den innledende PACE/PACENET BHL kliniske vurderingen, vil en undergruppe av påmeldte bli bedt om å delta i Enhanced BHL-programmet. Randomisering til det forbedrede programmet vil skje innenfor strata som bestemt av indeksmedisineringstype og kjerneintervjuvurderingsresultatet (dvs. klinisk signifikante depresjons- og/eller angstsymptomer, ingen klinisk signifikante symptomer, kognitiv svikt). Etter å ha innhentet informert samtykke, vil en egen enkel randomiseringsprotokoll bli fulgt innenfor hvert underlag av påmeldte. For hvert underlag vil hver annen deltaker bli tilbudt deltakelse i Enhanced BHL-programmet.
3. 3/6 måneders resultatevaluering Rekruttering: Etter fullføring av de innledende PACE/PACENET kliniske vurderingene og samtykke til deltakelse i det forbedrede programmet eller vårt standard kliniske program, vil påmeldte eller omsorgspersonene bli bedt om å delta i en evaluering av BHL-programmet kl. og 6 måneder fra det første kliniske PACE/PACENET BHL-intervjuet.

Studieprosedyrer:

Det forbedrede BHL-programmet:

1. Det forbedrede BHL-programmet: Etter fullføring av kjerneintervjuet vil en undergruppe av påmeldte bli valgt tilfeldig ut til å delta i det forbedrede BHL-programmet (dvs. Enhanced Monitoring Module eller Enhanced Care Management Module). For deltakere som ikke rapporterer klinisk signifikante psykiske helsesymptomer, består det forbedrede programmet av standardovervåkingsmodulen forsterket med en diskusjon om å fortsette versus å avbryte medisinen. Behavioural Health Provider (BHP) vil følge opp med den registrerte etter 6 uker for å diskutere fortsettelse versus seponering av medisinen. For deltakere som rapporterer klinisk signifikante depresjons-, angst- og/eller smertesymptomer, består det forbedrede programmet av Care Management. Modellen inkluderer bruk av en BHP som har ekspertise innen mental helsevurdering og er godt kjent med levering av algoritmebaserte håndteringsstrategier for lidelser som depresjon og angst. Rollen til BHP er å legge til rette for behandling og gi uformell psykososial terapi, ved å bruke motiverende intervjuteknikker, på en måte som er i samsvar med retningslinjer fra Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). BHP overvåker og oppmuntrer pasientens aksept og etterlevelse av behandlingsanbefalinger gjennom støtte, utdanning og motiverende engasjement. BHP initierer omsorgsledelse når deltakere ikke svarer på den første behandlingen eller etter klinisk behov basert på det innledende kjerneintervjuet og behovsvurderingen. BHP bruker også problemløsningsterapi for å hjelpe pasienter. I tilfeller der omsorgspersoner deltar på grunn av de påmeldtes kognitive svikt, vil de bli bedt om å delta i Telehealth Education Program (TEP). TEP er et manuelt drevet psykososial støtte- og ferdighetstreningsprogram for omsorgspersoner til personer med moderat til alvorlig kognitiv svikt. Hyppigheten og antall kontakter for hver enkelt vil variere; individer har vanligvis 1-2 kontakter per måned i flere måneder. Skriftlige oppdateringer gis til den forskrivende klinikeren, som klinisk indisert.
2. 3/6-måneders utfallsevaluering: For å evaluere utfall på individuelt nivå og rate av klinisk forbedring etter 3 og 6 måneder, vil etterforskerne forsøke å samle oppfølgingsdata fra alle påmeldte/omsorgspersoner som har fullført den innledende PACE/PACENET BHL Vurdering av klinisk program. Ved å bruke data hentet fra deltakernes oppfølgingsvurderinger, vil etterforskerne undersøke psykologiske, atferdsmessige og kognitive symptomer, fysisk funksjonshemming, bruk av helsetjenester og tilgang til samfunnsressurser. Ved å bruke data hentet fra omsorgspersoners oppfølgingsvurderinger, vil etterforskerne være i stand til å evaluere omsorgsmottakernes atferdsmessige, psykologiske og kognitive symptomer og nivå av fysisk funksjon, i tillegg til omsorgsbyrden og sikkerhetshensyn.