Il progetto PACE/PACENET Behavioral Health Laboratory (SUSTAINII)

Nonostante i progressi nella valutazione e nel trattamento dei disturbi della salute comportamentale tra gli anziani, tali disturbi rimangono inadeguatamente diagnosticati e gestiti in età avanzata. Ciò è preoccupante alla luce del fatto che i problemi di salute comportamentale spesso fungono da catalizzatore per una varietà di esiti negativi di salute psicosociale e fisica in età avanzata, inclusi cambiamenti nel funzionamento della rete sociale, disabilità fisica e morbilità, perdita di indipendenza e istituzionalizzazione. Fattori quali risorse limitate del fornitore per condurre un monitoraggio frequente, variabilità nelle preferenze dei pazienti e nella gravità dei sintomi, mancanza di accettazione e coinvolgimento del trattamento da parte dei pazienti, bassa aderenza ai farmaci, supporto e aiuto sociale formale e informale e problemi logistici (ad esempio, trasporti, finanze, ecc.) lavorano tutti insieme per influenzare l'identificazione del paziente e la gestione della malattia. Tuttavia, questi fattori sono difficili da affrontare quando si gestiscono le condizioni utilizzando i tradizionali modelli di erogazione dell'assistenza per la salute mentale (MH) che si basano principalmente su rinvii a cure specialistiche e/o contatti faccia a faccia.

Riconoscendo che i tradizionali modelli di erogazione dell'assistenza sanitaria e le strategie di trattamento non affrontano questioni logistiche sia a livello di pratica che di paziente che sono particolarmente rilevanti nell'assistenza sanitaria comportamentale, dove le frequenti visite cliniche per il monitoraggio e il contatto terapeutico sono componenti chiave per il successo del trattamento dei pazienti, i ricercatori hanno adottato una strategia per fornire la gestione della malattia tramite valutazioni telefoniche. Il Behavioral Health Laboratory (BHL) è un servizio clinico telefonico flessibile e dinamico progettato per aiutare a identificare e gestire problemi di salute comportamentale. I principi del programma includono: MH come componente chiave per la salute fisica generale; la necessità di rendere lo screening, la valutazione e l'invio precoci di MH una parte della pratica comune; il valore dell'utilizzo della tecnologia per l'accesso e la fornitura di cure MH; e l'importanza della pratica basata sulla ricerca e sull'evidenza.

Un risultato negativo degli sforzi per migliorare i tassi di trattamento è l'uso aumentato e talvolta inappropriato di farmaci psicotropi. Tra la popolazione generale, l'uso di farmaci psicotropi e i tassi di polifarmaci psicotropi continuano ad aumentare, con un aumento dell'uso di farmaci sia per l'ansia che per la depressione sia nelle cure primarie che nelle cure specialistiche. I tassi di utilizzo hanno sollevato preoccupazioni per quanto riguarda la prescrizione inappropriata tra gli anziani.

I risultati del programma iniziale dei ricercatori sui servizi di gestione dell'assistenza per i titolari di tessera PACE/PACENET supportano le preoccupazioni di cui sopra relative alla prescrizione di farmaci psicotropi negli anziani e sollevano anche ulteriori domande sulla prescrizione off-label o inappropriata. I risultati del programma indicano che la popolazione PACE/PACENET è prevalentemente femminile con un'età media di 78,1 anni (SD 7,0) e un punteggio della componente fisica SF-12 di 41,6. Il punteggio medio del Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) per coloro che assumevano antidepressivi (AD) era 6,1 (5,4), senza differenze statisticamente significative tra i gruppi di farmaci (F(2,436)=2,14, p=0,12); solo 9 (6,3%) di coloro che ricevevano ansiolitici (AX) soddisfacevano i criteri per un disturbo d'ansia, che non era significativamente diverso da altre classi di farmaci (x2(2)=1,77, p=0,41). Complessivamente, 208 (47,4%) partecipanti al campione non soddisfacevano i criteri per alcun disturbo di salute mentale, inclusi 80 (55,9%) di quelli che assumevano ansiolitici.

Pertanto, lo scopo dell'attuale progetto è valutare l'impatto dei programmi clinici PACE/PACENET BHL sui Pennsylvaniani più anziani e valutare la fattibilità e l'impatto dei miglioramenti all'attuale programma clinico. Il contratto clinico per i servizi si rivolge ai beneficiari PACE/PACENET a cui è stato recentemente prescritto un antidepressivo, antipsicotico (AP) e/o ansiolitico e, se del caso, ai loro caregiver. Al fine di ottenere un campione rappresentativo di iscritti PACE/PACENET, il programma PACE/PACENET utilizza un metodo di campionamento stratificato per l'identificazione e il rinvio dei beneficiari ammissibili al programma clinico PACE/PACENET BHL. La stratificazione è condotta rispetto a due variabili: contea e tipo di farmaco, con individui selezionati casualmente da ogni strato. Gli attuali partecipanti clinici non vengono campionati o contattati specificamente per scopi di ricerca. La parte di ricerca di questo progetto si riferisce solo alla valutazione di quelli iscritti al programma clinico e alla consegna e valutazione dei miglioramenti al programma attuale. Inoltre, mentre il programma fornisce servizi a una varietà di pazienti con diversi tipi e livelli di sintomi, i nostri obiettivi primari sono specifici per i pazienti a cui è stato prescritto un antidepressivo o un ansiolitico che mostrano una significativa sintomatologia di base. Tuttavia, di seguito descriviamo tutti i partecipanti al programma.

I partecipanti alla ricerca PACE/PACENET BHL:

1. Partecipanti al programma BHL potenziato:

   Al completamento del colloquio iniziale del programma PACE/PACENET BHL, gli investigatori selezioneranno casualmente un sottoinsieme di un massimo di 2400 iscritti per il programma BHL avanzato e inviteranno gli iscritti a partecipare al programma avanzato. Se l'iscritto non è in grado di completare l'intero colloquio BHL iniziale a causa di un deterioramento cognitivo (identificato dallo screening cognitivo o dal rapporto del caregiver), il caregiver può essere invitato a partecipare alla componente caregiver del programma Enhanced BHL, il programma di educazione alla telemedicina Modulo (TEP).

2. Valutazioni del programma BHL: i partecipanti reclutati per la componente di valutazione dei programmi BHL (standard e avanzati) rientreranno nelle seguenti categorie:

   1. Valutazione dei dati clinici BHL: al fine di esaminare fattori quali le caratteristiche cliniche e sociodemografiche dei partecipanti, il processo di cura, le ricariche delle prescrizioni e l'uso dei servizi, gli investigatori chiederanno agli iscritti il ​​​​permesso di utilizzare i dati clinici raccolti durante le interviste BHL. Per realizzare questa componente della valutazione, gli investigatori acconsentiranno oralmente a tutti gli individui che almeno iniziano un'intervista Core per consentire l'uso dei dati clinici per scopi di ricerca. I partecipanti non devono acconsentire all'uso dei dati clinici come prerequisito per partecipare al programma clinico. I dati clinici includeranno i dati di prescrizione forniti dal programma PACE/PACENET.
   2. Valutazione dei risultati a 3/6 mesi: al fine di esaminare i risultati a lungo termine, ai partecipanti che completano un colloquio clinico iniziale verrà offerta la partecipazione a una valutazione dei risultati a 3 e 6 mesi.

Reclutamento e screening dei soggetti:

1. Valutazione dei dati clinici BHL: dopo il completamento della valutazione clinica PACE/PACENET BHL iniziale (ovvero "Valutazione di base"), a tutti gli iscritti verrà chiesto il permesso di utilizzare i dati clinici raccolti durante le interviste BHL.
2. Reclutamento del programma avanzato: dopo il completamento della valutazione clinica PACE/PACENET BHL iniziale, a un sottogruppo di iscritti verrà chiesto di partecipare al programma BHL avanzato. La randomizzazione al programma avanzato avverrà all'interno degli strati determinati dal tipo di farmaco indice e dall'esito della valutazione del colloquio di base (ovvero depressione clinicamente significativa e/o sintomi di ansia, nessun sintomo clinicamente significativo, deterioramento cognitivo). Dopo aver ottenuto il consenso informato, verrà seguito un protocollo di randomizzazione semplice separato all'interno di ciascun substrato di iscritti. Per ogni substrato verrà offerta a ogni altro partecipante la partecipazione al programma Enhanced BHL.
3. Reclutamento per la valutazione dei risultati a 3/6 mesi: dopo il completamento delle valutazioni cliniche PACE/PACENET iniziali e l'accettazione della partecipazione al programma avanzato o al nostro programma clinico standard, agli iscritti o agli operatori sanitari verrà chiesto di partecipare a una valutazione del programma BHL a 3 e 6 mesi dall'intervista clinica PACE/PACENET BHL iniziale.

Procedure di studio:

Il programma BHL avanzato:

1. Il programma Enhanced BHL: al termine del colloquio di base, un sottoinsieme di iscritti verrà selezionato casualmente per partecipare al programma Enhanced BHL (ovvero modulo di monitoraggio avanzato o modulo di gestione avanzata delle cure). Per gli iscritti che non segnalano sintomi di salute mentale clinicamente significativi, il programma avanzato consiste nel modulo di monitoraggio standard migliorato con una discussione sulla continuazione rispetto all'interruzione del trattamento. Il Behavioral Health Provider (BHP) seguirà l'arruolato dopo 6 settimane per discutere la continuazione rispetto all'interruzione del farmaco. Per gli iscritti che riferiscono sintomi di depressione, ansia e/o dolore clinicamente significativi, il programma avanzato consiste nella gestione delle cure. Il modello incorpora l'uso di un BHP che ha esperienza nella valutazione della salute mentale ed è esperto nella fornitura di strategie di gestione basate su algoritmi per disturbi come la depressione e l'ansia. Il ruolo del BHP è quello di facilitare il trattamento e fornire una terapia psicosociale informale, utilizzando tecniche di colloquio motivazionale, in modo coerente con le linee guida dell'Agenzia per la politica e la ricerca sanitaria (AHCPR). Il BHP monitora e incoraggia l'accettazione del paziente e l'adesione alle raccomandazioni terapeutiche attraverso il supporto, l'istruzione e l'impegno motivazionale. Il BHP avvia la gestione dell'assistenza quando gli iscritti non rispondono al trattamento iniziale o quando clinicamente necessario in base all'intervista di base iniziale e alla valutazione dei bisogni. Il BHP utilizza anche la terapia di problem solving per assistere i pazienti. Nei casi in cui gli operatori sanitari partecipano a causa del deterioramento cognitivo degli iscritti, verrà chiesto loro di partecipare al Telehealth Education Program (TEP). Il TEP è un programma di supporto psicosociale manuale e formazione sulle competenze per gli operatori sanitari di individui con compromissione cognitiva da moderata a grave. La frequenza e il numero di contatti per ogni individuo varieranno; le persone in genere si impegnano in 1-2 contatti al mese per diversi mesi. Gli aggiornamenti scritti vengono forniti al medico prescrittore, come clinicamente indicato.
2. Valutazione dei risultati a 3/6 mesi: al fine di valutare i risultati a livello individuale e i tassi di miglioramento clinico a 3 e 6 mesi, i ricercatori tenteranno di raccogliere dati di follow-up da tutti gli iscritti/caregiver che hanno completato il PACE/PACENET BHL iniziale Valutazione del programma clinico. Utilizzando i dati estratti dalle valutazioni di follow-up degli iscritti, i ricercatori esamineranno i sintomi psicologici, comportamentali e cognitivi, la disabilità fisica, l'utilizzo dell'assistenza sanitaria e l'accesso alle risorse della comunità. Utilizzando i dati estratti dalle valutazioni di follow-up del caregiver, gli investigatori saranno in grado di valutare i sintomi comportamentali, psicologici e cognitivi dei destinatari dell'assistenza e il livello di funzionamento fisico, oltre al carico del caregiver e ai problemi di sicurezza.