Čtyři vs. deset injekcí lokálního anestetika pro SMR

Informovaný souhlas bude získán od pacientů (ASA I a II), kteří mají v období od května do listopadu 2015 podstoupit elektivní submukózní resekci nosní přepážky.

Technika zatavené obálky se používá k náhodnému rozdělení pacientů do dvou skupin. Anesteziologové, chirurgové a zdravotní sestry, kteří shromáždili závěť, budou vůči studijním skupinám zaslepeni. Pacienti v obou skupinách dostanou celkovou anestezii a šest injekcí na každou stranu obličeje v následujících bodech: suprazygomatická maxilární (V2) oblast, infraorbitální oblast, supratrochleární oblast, mediální až mediální koutek, nosní klid a přední přepážka. Pacienti skupiny II dostanou lokální anestetickou infiltraci ve dvou injekcích na každou stranu obličeje do maxilární a infraorbitální oblasti a zbývající injekce jsou placebo (fyziologický roztok). Pacienti skupiny V dostanou lokální anestezii v pěti injekcích na každou stranu obličeje v infraorbitální oblasti, supratrochleární oblasti, od mediálního k mediálnímu očnímu koutku, v nosní stále a v přední přepážce. Zbývající maxilární injekce je placebo.

Pro zachování dvojité slepoty se na šest injekcí použijí tři injekční stříkačky (jedna 5 ml a dvě 10 ml). Připravuje je sestra, která není zapojena do studie. 5ml stříkačka (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) je označena „F“, což znamená, že by měla být použita v infraorbitální oblasti pro obě skupiny. Celkový objem injekčního roztoku je asi 2 ml. Jedna z 10ml injekčních stříkaček (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) je označena „I“, což znamená, že by měla být použita pro infiltraci v supratrochleární oblasti, mediálně k mediálnímu očnímu koutku, nosní stále a přední přepážce. Celkový objem injekčního roztoku je 6 ml. Druhá 10ml injekční stříkačka je označena „Z“ pro použití pro blokádu suprazygomatického maxilárního nervu.

Stříkačka označená „F“ vždy obsahuje roztok lokálního anestetika. Když injekční stříkačka "I" obsahuje anestetickou směs (skupina V), pak injekční stříkačka "Z" je placebo. Naopak, pokud injekční stříkačka "Z" obsahuje anestetický roztok (skupina II), injekční stříkačka "I" je placebo. Směs lokálního anestetika se skládá z 3 ml lidokainu 2 %, 3 ml bupivakainu 0,5 % a 1 ml fentanylu 50 µg/ml. Kromě toho stříkačka "F" obsahuje 50 ug klonidinu, zatímco stříkačky "I" a "Z" mají 100 ug klonidinu (pokud obsahují anestetický roztok).

• Technika suprazygomatické blokády maxilárního nervu:

Jehla se zavede kolmo ke kůži a posune se tak, aby dosáhla většího křídla sfenoidu. Jehla je poté zaúhlena o 200 a 100 v předním a kaudálním směru. Jehla se posune o 3-3,5 cm přes pterygopalatinovou jamku. Celkové množství injekčního roztoku je 0,1 ml/kg s maximálním objemem 3,5 ml na každou stranu obličeje.

• Technika celkové anestezie:

Navození celkové anestezie je dosaženo použitím 1-2 mg/kg propofolu, 1-1,5 µg/kg intravenózního fentanylu a 2-3 ml midazolamu. Endotracheální intubace je usnadněna dávkou 0,5 mg/kg atrakuria. Anestezie se udržuje pomocí 1-1,5% sevofluranu, 0,5-0,75 ug/kg/h fentanylu, 70 % oxidu dusného a 30 % kyslíku. Jakákoli hemodynamická změna o ±25 % oproti hodnotám před indukcí vede k postupnému zvyšování nebo snižování koncentrace sevofluranu.

• Chirurgický zásah:

Po přípravě a překrytí nosu je přepážka infiltrována roztokem xylokainu s 1% adrenalinem. To by usnadnilo vazokonstrikci a hydrodisekci. Je provedena hemitransfixační incize, při které jsou elevovány mukoperiostální a mukoperichondriální laloky a poté je resekováno deviované septum. Klapky jsou sešity (sutury Vicryl) a zabaleny do dvou balení Merocel. Pacienti budou vyzváni, aby po 48 hodinách navštívili kliniku, aby balení odstranili.

• Sběr dat:

Data budou sbírat v předem stanovených časových intervalech vyškolenými sestrami. Pacienti budou sledováni po dobu deseti pooperačních dnů a po nabití nemocnice budou denně kontaktováni telefonicky.

Střední arteriální tlak (MAP) a srdeční frekvence (HR) se shromažďují před operací, před incizí a po incizi. Monitorovacími zařízeními jsou pulzní oxymetr a neinvazivní arteriální krevní tlak. Pooperační bolest se hodnotí v klidu pomocí numerické hodnotící škály. Zaznamenává se počet pacientů, kteří budou užívat analgetika. Skóre bolesti, výskyt mokvání, bolest hlavy, edém, hematom, bolest zubů a také pooperační nevolnost a zvracení (PONV) se shromažďují během prvního pooperačního dne každých šest hodin (v 0, 6 a 12 hodin) a poté jednou denně po dobu následujících devět dní. Pooperační mokvání je definováno jako výměna tří nosních obvazů za 24 hodin.

Spokojenost pacientů a chirurgů bude požádána, aby ohodnotili svou spokojenost na čtyřbodové škále (velmi spokojeni, spokojeni, málo spokojeni nebo nespokojeni). Spokojenost chirurga je založena na intraoperační hemodynamické stabilitě pacienta a krvácení. Pooperační spokojenost chirurga závisí na pocitu bolesti pacienta (zejména při vyjmutí obalu), krvácení a počtu telefonátů chirurgovi. Chirurgové jsou požádáni, aby si obecně vzpomněli na počet hovorů.

Spokojenost pacientů je založena na jejich pooperačním komfortu určovaném jejich pocitem bolesti, bolesti hlavy a PONV.

• Léčba pooperační bolesti:

Pouze během prvních 6 hodin se podává 1-1,5 mg/kg intravenózně tramadoliumchloridu, pokud skóre bolesti bylo čtyři nebo vyšší. Pokud bylo skóre nižší než čtyři, pacientům se podává 1 g intravenózního perfalganu. Po prvních šesti pooperačních hodinách jsou pacientům podány dvě tablety 500 mg paracetamolu perorálně, pokud je skóre bolesti nižší než čtyři. V případě, že paracetamol nestačí, je pacientům předepsáno 100 mg Voltarene, nesteroidní protizánětlivé léčivo.