Четыре инъекции местного анестетика против десяти для SMR

Информированное согласие будет получено от пациентов (ASA I и II), которым запланирована плановая подслизистая резекция носовой перегородки в период с мая по ноябрь 2015 года.

Техника запечатанных конвертов используется для случайного распределения пациентов на две группы. Анестезиологи, хирурги и медсестры, которые собирали данные, не будут знать об исследуемых группах. Пациенты в обеих группах получат общую анестезию и шесть инъекций с каждой стороны лица в следующих точках: надскуловая область верхней челюсти (V2), подглазничная область, надблоковая область, медиальнее медиального угла глазной щели, неподвижная часть носа и передняя перегородка. Пациенты группы II будут получать инфильтрацию местного анестетика в виде двух инъекций с каждой стороны лица в верхнечелюстную и подглазничную области, а остальные инъекции представляют собой плацебо (физиологический раствор). Пациенты группы V получат местную анестезию в виде пяти инъекций с каждой стороны лица в подглазничной области, надблоковой области, медиальнее медиального угла глазной щели, неподвижной части носа и передней перегородки. Оставшаяся верхнечелюстная инъекция представляет собой плацебо.

Для обеспечения двойной слепоты для шести инъекций будут использоваться три шприца (один на 5 мл и два на 10 мл). Их готовит медсестра, не участвующая в исследовании. Шприц объемом 5 мл (Becton Dickinson, Franklin Lakes, Нью-Джерси, США) помечен буквой «F», что указывает на то, что его следует использовать в подглазничной области для обеих групп. Общий объем вводимого раствора составляет около 2 мл. Один из шприцев объемом 10 мл (Becton Dickinson, Franklin Lakes, Нью-Джерси, США) помечен буквой «I», что указывает на то, что его следует использовать для инфильтрации в надблоковой области, медиальнее медиального угла глазной щели, неподвижной части носа и передней перегородки. Общий объем вводимого раствора составляет 6 мл. Второй шприц на 10 мл с маркировкой «Z» предназначен для блокады надскулового верхнечелюстного нерва.

Шприц с маркировкой «F» всегда содержит раствор местного анестетика. Если шприц "I" содержит анестезирующую смесь (группа V), то шприц "Z" - плацебо. Наоборот, когда шприц «Z» содержит раствор анестетика (группа II), шприц «I» представляет собой плацебо. Смесь местных анестетиков состоит из 3 мл 2% лидокаина, 3 мл 0,5% бупивакаина и 1 мл фентанила 50 мкг/мл. Кроме того, шприц «F» содержит 50 мкг клонидина, а шприцы «I» и «Z» содержат 100 мкг клонидина (когда они содержат раствор анестетика).

• Техника блокады надскулового нерва:

Игла вводится перпендикулярно коже и продвигается до большого крыла клиновидной кости. Затем иглу изгибают под углом 200° и 100° в переднем и каудальном направлениях соответственно. Иглу продвигают примерно на 3-3,5 см через крыловидно-небную ямку. Общее количество вводимого раствора составляет 0,1 мл/кг с максимальным объемом 3,5 мл на каждую сторону лица.

• Техника общей анестезии:

Для индукции общей анестезии используют пропофол в дозе 1–2 мг/кг, фентанил в дозе 1–1,5 мкг/кг внутривенно и мидазолам в дозе 2–3 мл. Эндотрахеальную интубацию облегчает введение атракурия в дозе 0,5 мг/кг. Анестезия поддерживается с использованием 1-1,5% севофлурана, 0,5-0,75 мкг/кг/ч фентанила, 70% закиси азота и 30% кислорода. Любое гемодинамическое изменение ±25% от значений до индукции приводит к постепенному увеличению или уменьшению концентрации севофлурана.

• Хирургическая процедура:

После подготовки и драпировки носа перегородку инфильтрируют раствором ксилокаина с 1% адреналина. Это облегчит вазоконстрикцию и гидродиссекцию. Выполняется гемитрансфиксационный разрез, в котором слизисто-надкостничные и слизисто-надхрящничные лоскуты приподнимаются, а затем резецируется искривленная перегородка. Лоскуты сшивают (нитками Vicryl) и упаковывают двумя упаковками Merocel. Пациентов попросят посетить клинику через 48 часов, чтобы снять повязки.

• Сбор данных:

Данные будут собираться через заранее определенные промежутки времени обученными медсестрами. Пациенты будут находиться под наблюдением в течение десяти послеоперационных дней, и с ними будут ежедневно связываться по телефону после оплаты госпиталя.

Среднее артериальное давление (САД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) измеряют до операции, до разреза и после разреза. Устройствами мониторинга являются пульсоксиметр и неинвазивный артериальное давление. Послеоперационную боль оценивают в покое с помощью числовой шкалы оценки. Регистрируется количество пациентов, которые будут принимать анальгетики. Оценку боли, частоты мокнутия, головной боли, отека, гематомы, зубной боли, а также послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) проводят в течение первых послеоперационных суток каждые шесть часов (в 0, 6 и 12 часов), а затем один раз в сутки в течение следующие девять дней. Послеоперационное просачивание определяется как смена трех назальных повязок в течение 24 часов.

Удовлетворенность пациентов и хирургов попросят оценить их удовлетворенность по четырехбалльной шкале (очень удовлетворены, удовлетворены, мало удовлетворены или не удовлетворены). Удовлетворенность хирурга основана на интраоперационной гемодинамической стабильности пациента и кровотечении. Удовлетворенность послеоперационного хирурга зависит от ощущения пациентом боли (особенно при снятии тампона), кровотечения и количества телефонных звонков хирургу. Хирургов просят вообще вспомнить количество вызовов.

Удовлетворенность пациентов основана на их послеоперационном комфорте, определяемом их ощущением боли, головной боли и PONV.

• Лечение послеоперационной боли:

Только в течение первых 6 часов внутривенно вводят 1-1,5 мг/кг гидрохлорида трамадола, если оценка боли равна четырем или более баллам. Если сумма баллов была меньше четырех, больным вводят 1 г перфалгана внутривенно. После первых шести послеоперационных часов пациентам назначают две таблетки парацетамола по 500 мг перорально, если оценка боли меньше четырех. При недостаточности парацетамола пациентам назначают 100 мг Вольтарена, нестероидного противовоспалительного препарата.