Vier vs. zehn Lokalanästhesie-Injektionen für SMR

Von Patienten (ASA I und II), die sich zwischen Mai und November 2015 einer elektiven submukosalen Resektion der Nasenscheidewand unterziehen sollen, wird eine Einverständniserklärung nach Aufklärung eingeholt.

Die versiegelte Umschlagtechnik wird verwendet, um Patienten nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zuzuordnen. Die Anästhesisten, Chirurgen und Krankenschwestern, die die Daten gesammelt haben, werden gegenüber den Studiengruppen verblindet. Die Patienten in beiden Gruppen erhalten eine Vollnarkose und sechs Injektionen auf jeder Seite des Gesichts an den folgenden Punkten: suprazygomatischer Oberkieferbereich (V2), Infraorbitalbereich, Supratrochleabereich, medial des medialen Augenwinkels, Nasenstillstand und vorderes Septum. Patienten der Gruppe II erhalten eine Lokalanästhesie-Infiltration in zwei Injektionen auf jeder Seite des Gesichts im Oberkiefer- und Infraorbitalbereich und die verbleibenden Injektionen sind Placebo (Kochsalzlösung). Patienten der Gruppe V erhalten eine Lokalanästhesie in fünf Injektionen auf jeder Seite des Gesichts im Infraorbitalbereich, supratrochlearen Bereich, medial des medialen Augenwinkels, nasal still und anterior septum. Die verbleibende Injektion in den Oberkiefer ist Placebo.

Um die Doppelblindheit aufrechtzuerhalten, werden für die sechs Injektionen drei Spritzen (eine 5 ml und zwei 10 ml) verwendet. Sie werden von einer Pflegekraft erstellt, die nicht an der Studie beteiligt ist. Die 5-ml-Spritze (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey, USA) ist mit „F“ gekennzeichnet, was darauf hinweist, dass sie für beide Gruppen im Infraorbitalbereich verwendet werden sollte. Die gesamte injizierte Lösung beträgt etwa 2 ml. Eine der 10-ml-Spritzen (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey, USA) ist mit „I“ gekennzeichnet, was darauf hinweist, dass sie für die Infiltration im supratrochlearen Bereich, medial des medialen Augenwinkels, des Nasenstegs und des vorderen Septums verwendet werden sollte. Die gesamte injizierte Lösung beträgt 6 ml. Die zweite 10-ml-Spritze ist mit „Z“ gekennzeichnet und wird für die suprazygomatische Oberkiefernervenblockade verwendet.

Die mit „F“ gekennzeichnete Spritze enthält immer die Lokalanästhesielösung. Wenn Spritze „I“ das Anästhetikumgemisch (Gruppe V) enthält, dann ist Spritze „Z“ Placebo. Wenn dagegen Spritze „Z“ die Anästhesielösung enthält (Gruppe II), ist Spritze „I“ Placebo. Die Mischung des Lokalanästhetikums besteht aus 3 ml Lidocain 2 %, 3 ml Bupivacain 0,5 % und 1 ml Fentanyl 50 µg/ml. Außerdem enthält die Spritze „F“ 50 µg Clonidin, während die Spritzen „I“ und „Z“ 100 µg Clonidin enthalten (wenn sie die Anästhesielösung enthalten).

• Technik der suprazygomatischen Oberkiefernervenblockade:

Die Nadel wird senkrecht zur Haut eingeführt und vorgeschoben, um den großen Flügel des Keilbeins zu erreichen. Die Nadel wird dann um 200 und 100 nach anterior bzw. kaudal abgewinkelt. Die Nadel wird etwa 3-3,5 cm durch die Fossa pterygopalatinum vorgeschoben. Die Gesamtmenge der injizierten Lösung beträgt 0,1 ml/kg mit einem maximalen Volumen von 3,5 ml auf jeder Seite des Gesichts.

• Technik der Allgemeinanästhesie:

Die Einleitung einer Allgemeinanästhesie erfolgt durch intravenöse Gabe von 1-2 mg/kg Propofol, 1-1,5 µg/kg Fentanyl und 2-3 ml Midazolam. Die endotracheale Intubation wird durch 0,5 mg/kg Atracurium erleichtert. Die Anästhesie wird unter Verwendung von 1–1,5 % Sevofluran, 0,5–0,75, aufrechterhalten µg/kg/h Fentanyl, 70 % Distickstoffmonoxid und 30 % Sauerstoff. Jede hämodynamische Veränderung von ±25 % gegenüber den Werten vor der Induktion führt zu einem allmählichen Anstieg oder Abfall der Sevofluran-Konzentration.

• Chirurgische Prozedur:

Nach Präparation und Abdecken der Nase wird das Septum mit einer Lösung von Xylocain mit 1 % Adrenalin infiltriert. Dies würde Vasokonstriktion und Hydrodissektion erleichtern. Es wird eine Hemitransfixionsinzision vorgenommen, bei der die Mukoperiost- und Mukoperichondrienlappen angehoben werden, und dann wird das abweichende Septum reseziert. Die Lappen werden vernäht (Vicryl-Nähte) und mit zwei Merocel-Packungen verpackt. Die Patienten werden gebeten, nach 48 Stunden die Klinik aufzusuchen, um die Packungen zu entfernen.

• Datensammlung:

Die Daten werden in vorbestimmten Zeitintervallen von ausgebildeten Krankenschwestern gesammelt. Die Patienten werden zehn postoperative Tage lang nachbeobachtet und nach der Kostenübernahme durch das Krankenhaus täglich telefonisch kontaktiert.

Der mittlere arterielle Druck (MAP) und die Herzfrequenz (HR) werden präoperativ, vor dem Einschnitt und nach dem Einschnitt erfasst. Überwachungsgeräte sind Pulsoximeter und nichtinvasiver arterieller Blutdruck. Postoperative Schmerzen werden im Ruhezustand anhand der numerischen Bewertungsskala bewertet. Die Anzahl der Patienten, die Analgetika einnehmen werden, wird erfasst. Schmerzscores, Inzidenz von Nässen, Kopfschmerzen, Ödemen, Hämatomen, Zahnschmerzen sowie postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) werden während des ersten postoperativen Tages alle sechs Stunden (bei 0, 6 und 12 Stunden) und danach einmal täglich für erhoben die nächsten neun Tage. Postoperatives Nässen ist definiert als das Wechseln von drei Nasenverbänden innerhalb von 24 Stunden.

Die Zufriedenheit der Patienten und Operateure wird auf einer vierstufigen Skala (sehr zufrieden, zufrieden, wenig zufrieden oder unzufrieden) abgefragt. Die Zufriedenheit des Chirurgen basiert auf der intraoperativen hämodynamischen Stabilität des Patienten und der Blutung. Die Zufriedenheit des Chirurgen nach der Operation hängt vom Schmerzempfinden des Patienten (insbesondere nach der Packungsentfernung), Blutungen und der Anzahl der Anrufe beim Chirurgen ab. Chirurgen werden gebeten, sich generell an die Anzahl der Anrufe zu erinnern.

Die Zufriedenheit der Patienten basiert auf ihrem postoperativen Komfort, der durch ihr Schmerz-, Kopfschmerz- und PONV-Gefühl bestimmt wird.

• Postoperative Schmerztherapie:

Nur während der ersten 6 Stunden werden 1–1,5 mg/kg Tramadolhydrochlorid intravenös gegeben, wenn der Schmerzwert vier oder mehr beträgt. Wenn die Punktzahl weniger als vier beträgt, erhalten die Patienten 1 g intravenöses Perfalgan. Nach den ersten sechs postoperativen Stunden erhalten die Patienten zwei Tabletten mit 500 mg oralem Paracetamol, wenn der Schmerzscore weniger als vier beträgt. Falls Paracetamol nicht ausreicht, werden den Patienten 100 mg Voltarene, ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament, verschrieben.