Fire vs. ti lokalbedøvende injektioner til SMR

Informeret samtykke vil blive indhentet fra patienter (ASA I og II), der er planlagt til at gennemgå elektiv submucosal resektion af næseskillevæggen mellem maj og november 2015.

Teknikken med forseglet kuvert bruges til tilfældigt at tildele patienter i to grupper. De anæstesilæger, kirurger og sygeplejersker, der har indsamlet, vil blive blindet over for studiegrupperne. Patienter i begge grupper vil modtage generel anæstesi og seks injektioner på hver side af ansigtet på følgende punkter: suprazygomatisk maksillær (V2) område, infra-orbitalt område, supratrochleært område, medialt til den mediale canthus, nasal still og anterior septum. Gruppe II-patienter vil modtage lokalbedøvende infiltration i to injektioner på hver side af ansigtet ved de maksillære og infra-orbitale områder, og de resterende injektioner er placebo (saltvand). Gruppe V-patienter vil modtage lokalbedøvelse i fem injektioner på hver side af ansigtet ved det infraorbitale område, det supratrochleære område, medialt til den mediale canthus, nasal still og anterior septum. Den resterende maksillære injektion er placebo.

For at opretholde dobbeltblindhed vil tre sprøjter (en 5 ml og to 10 ml) blive brugt til de seks injektioner. De er udarbejdet af en sygeplejerske, som ikke er involveret i undersøgelsen. 5 ml sprøjten (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) er mærket "F", hvilket indikerer, at den skal bruges i det infraorbitale område for begge grupper. Den samlede injicerede opløsning er ca. 2 ml. En af 10 ml-sprøjterne (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) er mærket "I", hvilket indikerer, at den skal bruges til infiltration i det supratrochleære område, medialt til den mediale canthus, nasal still og anterior septum. Den samlede injicerede opløsning er 6 ml. Den anden 10 ml sprøjte er mærket "Z", som skal bruges til den suprazygomatiske maxillære nerveblok.

Sprøjten mærket "F" indeholder altid den lokale anæstesiopløsning. Når sprøjte "I" indeholder anæstesiblandingen (gruppe V), så er sprøjte "Z" placebo. I modsætning hertil, når sprøjte "Z" indeholder anæstesiopløsningen (gruppe II), er sprøjte "I" placebo. Lokalbedøvelsesblandingen er sammensat af 3 ml lidocain 2 %, 3 ml bupivacain 0,5 % og 1 ml fentanyl 50 µg/ml. Derudover indeholder sprøjte "F" 50 µg clonidin, mens sprøjter "I" og "Z" har 100 µg clonidin (når de indeholder anæstesiopløsningen).

• Suprazygomatisk maxillær nerveblokteknik:

Nålen indsættes vinkelret på huden og fremføres for at nå sphenoidens større vinge. Nålen vinkles derefter ved 200 og 100 i henholdsvis anterior og kaudal retning. Nålen føres ca. 3-3,5 cm frem gennem pterygopalatine fossa. Den samlede mængde af injiceret opløsning er 0,1 ml/kg med et maksimalt volumen på 3,5 ml på hver side af ansigtet.

• Generel anæstesi teknik:

Induktion af generel anæstesi opnås ved at bruge 1-2 mg/kg propofol, 1-1,5 µg/kg intravenøs fentanyl og 2-3 ml midazolam. Endotracheal intubation lettes af 0,5 mg/kg atracurium. Anæstesi opretholdes med 1-1,5 % sevofluran, 0,5-0,75 µg/kg/time fentanyl, 70% dinitrogenoxid og 30% oxygen. Enhver hæmodynamisk ændring på ±25 % fra præ-induktionsværdier resulterer i en gradvis stigning eller reduktion af sevoflurankoncentrationen.

• Kirurgisk procedure:

Efter klargøring og drapering af næsen infiltreres skillevæggen med en opløsning af xylocain med 1 % adrenalin. Dette ville lette vasokonstriktion og hydrodissektion. Der laves et hemitransfiksionssnit, hvor mucoperiosteal og mucoperichondrial flaps hæves, og derefter fjernes den devierede septum. Flapperne er syet (Vicryl suturer) og pakket med to Merocel-pakker. Patienterne vil blive bedt om at besøge klinikken efter 48 timer for at fjerne pakningerne.

• Dataindsamling:

Data vil blive indsamlet med forudbestemte tidsintervaller af uddannede sygeplejersker. Patienterne vil blive fulgt op i ti postoperative dage og kontaktes dagligt via telefonopkald efter hospitalsopkrævning.

Gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) opsamles præoperativt, før incision og efter incision. Overvågningsudstyr er pulsoximeter og ikke-invasivt arterielt blodtryk. Postoperativ smerte vurderes i hvile ved hjælp af den numeriske vurderingsskala. Antallet af patienter, der vil indtage analgetika, registreres. Smertescore, forekomst af udsivning, hovedpine, ødem, hæmatom, tandpine samt postoperativ kvalme og opkastning (PONV) indsamles i løbet af den første postoperative dag hver sjette time (ved 0, 6 og 12 timer) og derefter én gang dagligt for de næste ni dage. Postoperativ udsivning defineres som skift af tre næsebandager på 24 timer.

Patienters og kirurgers tilfredshed vil blive bedt om at vurdere deres tilfredshed på en firepunktsskala (meget tilfreds, tilfreds, lidt tilfreds eller utilfreds). Kirurgens tilfredshed er baseret på intraoperativ hæmodynamisk stabilitet af patienten og blødning. Postoperativ kirurgs tilfredshed afhænger af patientens følelse af smerte (især ved fjernelse af pakningen), blødning og antallet af telefonopkald til kirurgen. Kirurger bliver bedt om generelt at huske antallet af opkald.

Patienternes tilfredshed er baseret på deres postoperative komfort bestemt af deres følelse af smerte, hovedpine og PONV.

• Postoperativ smertebehandling:

Kun i løbet af de første 6 timer gives 1-1,5 mg/kg intravenøst ​​tramadolhydrochlorid, hvis smertescore var fire eller højere. Hvis scoren var mindre end fire, gives patienterne 1 g intravenøs perfalgan. Efter de første seks postoperative timer får patienterne to tabletter 500 mg oral paracetamol, hvis smertescore er mindre end fire. Hvis paracetamol ikke er tilstrækkeligt, får patienterne ordineret 100 mg Voltarene, et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel.