Fyra kontra tio lokalanestetikainjektioner för SMR

Informerat samtycke kommer att erhållas från patienter (ASA I och II) som är planerade att genomgå elektiv submukosal resektion av nässkiljeväggen mellan maj och november 2015.

Tekniken med förseglade kuvert används för att slumpmässigt dela in patienter i två grupper. Narkosläkarna, kirurgerna och sjuksköterskorna som samlade in kommer att bli blinda för studiegrupperna. Patienter i båda grupperna kommer att få generell anestesi och sex injektioner på varje sida av ansiktet vid följande punkter: suprazygomatiskt maxillärt (V2) område, infraorbitalt område, supratrochleärt område, medialt till mediala canthus, nasal stillbild och främre septum. Grupp II-patienter kommer att få lokalbedövningsinfiltration i två injektioner på vardera sidan av ansiktet vid maxillära och infraorbitala områdena och de återstående injektionerna är placebo (saltlösning). Grupp V-patienter kommer att få lokalbedövning i fem injektioner på varje sida av ansiktet vid det infraorbitala området, det supratrochleära området, medialt till mediala canthus, nasal still och främre septum. Den återstående maxillära injektionen är placebo.

För att bibehålla dubbelblindhet kommer tre sprutor (en 5 ml och två 10 ml) att användas för de sex injektionerna. De förbereds av en sjuksköterska som inte är involverad i studien. 5 ml sprutan (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) är märkt med "F" vilket indikerar att den ska användas i det infraorbitala området för båda grupperna. Den totala injicerade lösningen är cirka 2 ml. En av 10 ml-sprutorna (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) är märkt "I" vilket indikerar att den bör användas för infiltration vid det supratrochleära området, medialt till mediala canthus, nasal still och främre septum. Den totala injicerade lösningen är 6 ml. Den andra 10 ml sprutan är märkt "Z" för att användas för det suprazygomatiska maxillära nervblocket.

Sprutan märkt "F" innehåller alltid lokalbedövningslösningen. När spruta "I" innehåller anestesiblandningen (grupp V), är spruta "Z" placebo. Tvärtom, när spruta "Z" innehåller anestesilösningen (grupp II), är spruta "I" placebo. Lokalbedövningsblandningen består av 3 ml lidokain 2 %, 3 ml bupivakain 0,5 % och 1 ml fentanyl 50 µg/ml. Dessutom innehåller sprutan "F" 50 µg klonidin medan sprutorna "I" och "Z" har 100 µg klonidin (när de innehåller anestesilösningen).

• Suprazygomatisk maxillär nervblockeringsteknik:

Nålen förs in vinkelrätt mot huden och förs fram för att nå sphenoidens större vinge. Nålen vinklas sedan vid 200 och 100 i anterior respektive caudal riktning. Nålen förs fram ca 3-3,5 cm genom pterygopalatine fossa. Den totala mängden injicerad lösning är 0,1 ml/kg med en maximal volym på 3,5 ml på varje sida av ansiktet.

• Generell anestesiteknik:

Induktion av allmän anestesi uppnås genom att använda 1-2 mg/kg propofol, 1-1,5 µg/kg intravenös fentanyl och 2-3 ml midazolam. Endotrakeal intubation underlättas av 0,5 mg/kg atracurium. Anestesin upprätthålls med 1-1,5 % sevofluran, 0,5-0,75 µg/kg/h fentanyl, 70% dikväveoxid och 30% syre. Varje hemodynamisk förändring på ±25 % från pre-induktionsvärdena resulterar i en gradvis ökning eller minskning av sevoflurankoncentrationen.

• Kirurgiskt ingrepp:

Efter förberedelse och drapering av näsan infiltreras septum med en lösning av xylokain med 1% adrenalin. Detta skulle underlätta vasokonstriktion och hydrodissektion. Ett hemitransfixionssnitt görs där mucoperiosteal och mucoperichondrial flikar höjs och sedan resekeras den avvikande septum. Flikarna sys (Vicryl-suturer) och packas med två Merocel-förpackningar. Patienterna kommer att uppmanas att besöka kliniken efter 48 timmar för att ta bort förpackningarna.

• Datainsamling:

Data kommer att samlas in med förutbestämda tidsintervall av utbildade sjuksköterskor. Patienterna kommer att följas upp under tio postoperativa dagar och kontaktas dagligen via telefonsamtal efter sjukhusavgift.

Genomsnittligt artärtryck (MAP) och hjärtfrekvens (HR) samlas in preoperativt, före snitt och efter snitt. Övervakningsanordningar är pulsoximeter och icke-invasivt arteriellt blodtryck. Postoperativ smärta bedöms i vila med hjälp av den numeriska betygsskalan. Antalet patienter som kommer att konsumera analgetika registreras. Smärtpoäng, förekomst av sipprar, huvudvärk, ödem, hematom, tandvärk, samt postoperativt illamående och kräkningar (PONV) samlas in under den första postoperativa dagen var sjätte timme (vid 0, 6 och 12 timmar) och därefter en gång dagligen i de kommande nio dagarna. Postoperativ sippring definieras som att man byter tre näsförband på 24 timmar.

Patienters och kirurgers tillfredsställelse kommer att uppmanas att bedöma sin tillfredsställelse på en fyragradig skala (mycket nöjd, nöjd, lite nöjd eller missnöjd). Kirurgens tillfredsställelse baseras på intraoperativ hemodynamisk stabilitet hos patienten och blödning. Den postoperativa kirurgens tillfredsställelse beror på patientens känsla av smärta (särskilt vid borttagande av packningen), blödningar och antalet telefonsamtal till kirurgen. Kirurger uppmanas att generellt komma ihåg antalet samtal.

Patienternas tillfredsställelse baseras på deras postoperativa komfort bestäms av deras känsla av smärta, huvudvärk och PONV.

• Postoperativ smärtbehandling:

Endast under de första 6 timmarna ges 1-1,5 mg/kg intravenös tramadolhydroklorid om smärtpoängen var fyra eller högre. Om poängen var mindre än fyra, ges patienterna 1 g intravenös perfalgan. Efter de första sex timmarna efter operationen får patienterna två tabletter 500 mg oralt paracetamol om smärtan är mindre än fyra. Om paracetamol inte är tillräckligt, ordineras patienterna 100 mg Voltarene, ett icke-steroid antiinflammatoriskt läkemedel.