Cztery vs. 10 miejscowych zastrzyków znieczulających dla SMR

Świadoma zgoda zostanie uzyskana od pacjentów (ASA I i II) planowanych do wykonania planowej resekcji podśluzówkowej przegrody nosowej w okresie od maja do listopada 2015 r.

Technika zapieczętowanej koperty służy do losowego przydzielenia pacjentów do dwóch grup. Anestezjolodzy, chirurdzy i pielęgniarki, którzy zbierali dane, nie będą widzieć grup badawczych. Pacjenci w obu grupach otrzymają znieczulenie ogólne i sześć wstrzyknięć po każdej stronie twarzy w następujących punktach: okolice szczęki nadjarzmowej (V2), okolice podoczodołowe, okolice nadbloczkowe, przyśrodkowe do przyśrodkowego kąta, nieruchomy nosowy i przegroda przednia. Pacjenci z grupy II otrzymają miejscowe znieczulenie nasiękowe w dwóch wstrzyknięciach po każdej stronie twarzy w okolicy szczęki i podoczodołowej, a pozostałe wstrzyknięcia to placebo (sól fizjologiczna). Pacjenci z grupy V otrzymają znieczulenie miejscowe w pięciu wstrzyknięciach po każdej stronie twarzy w okolice podoczodołowe, nadbloczkowe, przyśrodkowe do przyśrodkowego kąta, do nosa i do przedniej przegrody. Pozostałe wstrzyknięcie w szczękę to placebo.

Aby zachować podwójną ślepotę, do wykonania sześciu wstrzyknięć zostaną użyte trzy strzykawki (jedna 5 ml i dwie 10 ml). Przygotowuje je pielęgniarka niezaangażowana w badanie. Strzykawka 5 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey, USA) jest oznaczona literą „F”, co oznacza, że ​​należy ją stosować w obszarze podoczodołowym dla obu grup. Całkowita objętość wstrzykniętego roztworu wynosi około 2 ml. Jedna ze strzykawek o pojemności 10 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey, USA) jest oznaczona literą „I” wskazującą, że należy jej użyć do infiltracji okolicy nadbloczkowej, przyśrodkowej do przyśrodkowego kąta, nosa i przedniej przegrody. Całkowita objętość wstrzykniętego roztworu wynosi 6 ml. Druga strzykawka o pojemności 10 ml jest oznaczona literą „Z” i jest używana do blokady nerwu nadjarzmowego szczęki.

Strzykawka oznaczona literą „F” zawsze zawiera roztwór środka miejscowo znieczulającego. Gdy strzykawka „I” zawiera mieszaninę znieczulającą (grupa V), to strzykawka „Z” jest placebo. Przeciwnie, gdy strzykawka „Z” zawiera roztwór środka znieczulającego (grupa II), strzykawka „I” jest placebo. Mieszanka środka miejscowo znieczulającego składa się z 3 ml 2% lidokainy, 3 ml 0,5% bupiwakainy i 1 ml fentanylu 50 µg/ml. Ponadto strzykawka „F” zawiera 50 µg klonidyny, podczas gdy strzykawki „I” i „Z” zawierają 100 µg klonidyny (gdy zawierają roztwór środka znieczulającego).

• Technika blokady nerwu nadjarzmowego szczęki:

Igła jest wprowadzana prostopadle do skóry i przesuwana, aby dotrzeć do większego skrzydła kości klinowej. Igła jest następnie ustawiana pod kątem 200 i 100 odpowiednio w kierunku przednim i ogonowym. Igła jest wprowadzana na około 3-3,5 cm przez dół skrzydłowo-podniebienny. Całkowita ilość wstrzykniętego roztworu wynosi 0,1 ml/kg, przy maksymalnej objętości 3,5 ml po każdej stronie twarzy.

• Technika znieczulenia ogólnego:

Indukcję znieczulenia ogólnego uzyskuje się stosując 1-2 mg/kg propofolu, 1-1,5 µg/kg dożylnie fentanylu i 2-3 ml midazolamu. Intubację dotchawiczą ułatwia atrakurium w dawce 0,5 mg/kg. Znieczulenie podtrzymuje się 1-1,5% sewofluranem, 0,5-0,75 µg/kg/h fentanylu, 70% podtlenku azotu i 30% tlenu. Każda zmiana hemodynamiczna o ±25% w stosunku do wartości sprzed indukcji powoduje stopniowe zwiększanie lub zmniejszanie stężenia sewofluranu.

• Zabieg chirurgiczny:

Po przygotowaniu i obłożeniu nosa przegrodę infiltruje się roztworem ksylokainy z 1% adrenaliną. Ułatwiłoby to zwężenie naczyń i hydrodysekcję. Wykonuje się nacięcie hemitransfiksacyjne, w którym unosi się płaty śluzówkowo-okostnowe i śluzowo-ochrzęstne, a następnie wycina skrzywioną przegrodę. Płaty są zszyte (szwy Vicryl) i zapakowane w dwa opakowania Merocel. Pacjenci zostaną poproszeni o zgłoszenie się do kliniki po 48 godzinach w celu zdjęcia okładów.

• Gromadzenie danych:

Dane będą zbierane w określonych odstępach czasu przez przeszkolone pielęgniarki. Pacjenci będą obserwowani przez dziesięć dni po operacji i będą kontaktowani codziennie przez telefon po opuszczeniu szpitala.

Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i tętno (HR) są zbierane przed operacją, przed nacięciem i po nacięciu. Urządzenia monitorujące to pulsoksymetr i nieinwazyjne ciśnienie tętnicze. Ból pooperacyjny ocenia się w spoczynku za pomocą Numerycznej Skali Oceny. Rejestruje się liczbę pacjentów, którzy przyjmą środki przeciwbólowe. Oceny bólu, częstości sączenia, bólu głowy, obrzęku, krwiaka, bólu zęba oraz pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV) zbiera się w pierwszej dobie pooperacyjnej co 6 godzin (w 0, 6 i 12 godzinie), a następnie raz dziennie przez następne dziewięć dni. Sączenie pooperacyjne definiuje się jako zmianę trzech opatrunków nosowych w ciągu 24 godzin.

Zadowolenie pacjentów i chirurgów zostanie poproszone o ocenę ich zadowolenia na czterostopniowej skali (bardzo zadowolony, zadowolony, mało zadowolony lub niezadowolony). Zadowolenie chirurga opiera się na śródoperacyjnej stabilności hemodynamicznej pacjenta i krwawieniu. Zadowolenie chirurga pooperacyjnego zależy od odczuwanego przez pacjenta bólu (zwłaszcza po zdjęciu opakowania), krwawienia oraz liczby telefonów wykonanych do chirurga. Chirurdzy proszeni są o ogólne przypomnienie liczby wezwań.

Zadowolenie pacjentów opiera się na ich komforcie pooperacyjnym, określanym przez odczuwanie bólu, bólu głowy i PONV.

• Leczenie bólu pooperacyjnego:

Tylko w ciągu pierwszych 6 godzin podaje się dożylnie chlorowodorek tramadolu w dawce 1-1,5 mg/kg, jeśli ból wynosi co najmniej cztery. Jeśli wynik był mniejszy niż cztery, pacjentom podaje się dożylnie 1 g perfalganu. Po pierwszych sześciu godzinach pooperacyjnych pacjentom podaje się dwie tabletki po 500 mg doustnego paracetamolu, jeśli punktacja bólu jest mniejsza niż cztery. W przypadku, gdy paracetamol nie wystarcza, pacjentom przepisuje się 100 mg woltarenu, niesteroidowego leku przeciwzapalnego.