Quatre contre dix injections d'anesthésique local pour SMR

Le consentement éclairé sera obtenu des patients (ASA I et II) devant subir une résection sous-muqueuse élective de la cloison nasale entre mai et novembre 2015.

La technique de l'enveloppe scellée est utilisée pour répartir au hasard les patients en deux groupes. Les anesthésistes, les chirurgiens et les infirmières qui ont collecté le seront aveuglés aux groupes d'étude. Les patients des deux groupes recevront une anesthésie générale et six injections de chaque côté du visage aux points suivants : zone maxillaire suprazygomatique (V2), zone infra-orbitaire, zone supratrochléaire, médiale au canthus médial, alambic nasal et septum antérieur. Les patients du groupe II recevront une infiltration d'anesthésique local en deux injections de chaque côté du visage au niveau des zones maxillaire et infra-orbitaire et les injections restantes sont un placebo (solution saline). Les patients du groupe V recevront une anesthésie locale en cinq injections de chaque côté du visage au niveau de la zone infra-orbitaire, de la zone supratrochléaire, médiale au canthus médial, de l'alambic nasal et du septum antérieur. L'injection maxillaire restante est un placebo.

Pour maintenir le double-aveugle, trois seringues (une de 5 ml et deux de 10 ml) seront utilisées pour les six injections. Ils sont préparés par une infirmière qui n'est pas impliquée dans l'étude. La seringue de 5 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) est étiquetée "F" indiquant qu'elle doit être utilisée dans la zone infra-orbitaire pour les deux groupes. La solution totale injectée est d'environ 2 ml. L'une des seringues de 10 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, États-Unis) est étiquetée "I" indiquant qu'elle doit être utilisée pour l'infiltration dans la région supratrochléaire, en dedans du canthus médial, de l'alambic nasal et du septum antérieur. La solution totale injectée est de 6 ml. La deuxième seringue de 10 ml est étiquetée "Z" à utiliser pour le bloc nerveux maxillaire suprazygomatique.

La seringue étiquetée "F" contient toujours la solution anesthésique locale. Lorsque la seringue "I" contient le mélange anesthésique (groupe V), alors la seringue "Z" est un placebo. Au contraire, lorsque la seringue "Z" contient la solution anesthésique (groupe II), la seringue "I" est un placebo. Le mélange anesthésique local est composé de 3 ml de lidocaïne 2 %, 3 ml de bupivacaïne 0,5 % et 1 ml de fentanyl 50 µg/ml. De plus, la seringue "F" contient 50 µg de clonidine tandis que les seringues "I" et "Z" contiennent 100 µg de clonidine (lorsqu'elles contiennent la solution anesthésique).

• Technique de bloc nerveux maxillaire suprazygomatique :

L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau et avancée pour atteindre la grande aile du sphénoïde. L'aiguille est ensuite angulée à 200 et 100 dans les directions antérieure et caudale respectivement. L'aiguille est avancée d'environ 3 à 3,5 cm à travers la fosse ptérygopalatine. La quantité totale de solution injectée est de 0,1 ml/kg avec un volume maximum de 3,5 ml de chaque côté du visage.

• Technique d'anesthésie générale :

L'induction de l'anesthésie générale est obtenue en utilisant 1 à 2 mg/kg de propofol, 1 à 1,5 µg/kg de fentanyl intraveineux et 2 à 3 ml de midazolam. L'intubation endotrachéale est facilitée par 0,5 mg/kg d'atracurium. L'anesthésie est maintenue à l'aide de 1-1,5 % de sévoflurane, 0,5-0,75 µg/kg/h de fentanyl, 70 % de protoxyde d'azote et 30 % d'oxygène. Tout changement hémodynamique de ± 25 % par rapport aux valeurs de pré-induction entraîne une augmentation ou une diminution progressive de la concentration de sévoflurane.

• Opération chirurgicale:

Après préparation et drapage du nez, le septum est infiltré à l'aide d'une solution de xylocaïne à 1 % d'adrénaline. Cela faciliterait la vasoconstriction et l'hydrodissection. Une incision d'hémitransfixion est réalisée dans laquelle les lambeaux mucopériostés et mucopérichondraux sont élevés puis le septum dévié est réséqué. Les lambeaux sont suturés (sutures Vicryl) et emballés avec deux packs Merocel. Les patients seront invités à se rendre à la clinique après 48 heures pour retirer les packs.

• Collecte de données:

Les données seront recueillies à des intervalles de temps prédéterminés par des infirmières formées. Les patients seront suivis pendant dix jours postopératoires et contactés quotidiennement par téléphone après la prise en charge hospitalière.

La pression artérielle moyenne (PAM) et la fréquence cardiaque (FC) sont recueillies en préopératoire, avant incision et après incision. Les appareils de surveillance sont l'oxymètre de pouls et la pression artérielle non invasive. La douleur postopératoire est évaluée au repos à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique. Le nombre de patients qui consommeront des analgésiques est enregistré. Les scores de douleur, l'incidence des suintements, des céphalées, des œdèmes, des hématomes, des maux de dents, ainsi que des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont recueillis au cours du premier jour postopératoire toutes les six heures (à 0, 6 et 12 heures) et ensuite une fois par jour pendant les neuf jours suivants. Le suintement postopératoire est défini comme le changement de trois pansements nasaux en 24 heures.

La satisfaction des patients et des chirurgiens sera invitée à évaluer leur satisfaction sur une échelle de quatre points (très satisfait, satisfait, peu satisfait ou insatisfait). La satisfaction du chirurgien est basée sur la stabilité hémodynamique peropératoire du patient et le saignement. La satisfaction postopératoire du chirurgien dépend de la sensation de douleur du patient (en particulier lors du retrait du pack), des saignements et du nombre d'appels téléphoniques passés au chirurgien. On demande aux chirurgiens de se souvenir généralement du nombre d'appels.

La satisfaction des patients repose sur leur confort postopératoire déterminé par leur sensation de douleur, de céphalée et de NVPO.

• Gestion de la douleur postopératoire :

Au cours des 6 premières heures seulement, 1 à 1,5 mg/kg de chlorhydrate de tramadol par voie intraveineuse est administré si le score de douleur était de quatre ou plus. Si le score était inférieur à quatre, les patients reçoivent 1 g de perfalgan intraveineux. Après les six premières heures postopératoires, les patients reçoivent deux comprimés de 500 mg de paracétamol oral si le score de douleur est inférieur à quatre. Si le paracétamol n'est pas suffisant, les patients se voient prescrire 100 mg de Voltarène, un anti-inflammatoire non stéroïdien.