Quattro contro dieci iniezioni di anestetico locale per SMR

Il consenso informato sarà ottenuto dai pazienti (ASA I e II) programmati per sottoporsi a resezione sottomucosa elettiva del setto nasale tra maggio e novembre 2015.

La tecnica della busta sigillata viene utilizzata per assegnare casualmente i pazienti in due gruppi. Gli anestesisti, i chirurghi e gli infermieri che hanno raccolto i dati saranno all'oscuro dei gruppi di studio. I pazienti in entrambi i gruppi riceveranno anestesia generale e sei iniezioni su ciascun lato del viso nei seguenti punti: area mascellare soprazigomatica (V2), area infraorbitale, area sopratrocleare, mediale al canto mediale, ancora nasale e setto anteriore. I pazienti del gruppo II riceveranno l'infiltrazione di anestetico locale in due iniezioni su ciascun lato del viso nelle aree mascellari e infraorbitali e le restanti iniezioni sono di placebo (soluzione salina). I pazienti del gruppo V riceveranno l'anestesia locale in cinque iniezioni su ciascun lato del viso nell'area infraorbitaria, nell'area sopratrocleare, medialmente al canto mediale, ancora nasale e setto anteriore. L'iniezione mascellare rimanente è il placebo.

Per mantenere la doppia cecità, verranno utilizzate tre siringhe (una da 5 ml e due da 10 ml) per le sei iniezioni. Sono preparati da un'infermiera che non è coinvolta nello studio. La siringa da 5 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) è etichettata "F" che indica che deve essere utilizzata nell'area infraorbitale per entrambi i gruppi. La soluzione totale iniettata è di circa 2 ml. Una delle siringhe da 10 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, USA) è contrassegnata con "I" a indicare che deve essere utilizzata per l'infiltrazione nell'area sopratrocleare, medialmente al canto mediale, ancora nasale e setto anteriore. La soluzione totale iniettata è di 6 ml. La seconda siringa da 10 ml è etichettata "Z" da utilizzare per il blocco del nervo mascellare soprazigomatico.

La siringa etichettata "F" contiene sempre la soluzione di anestetico locale. Quando la siringa "I" contiene la miscela anestetica (gruppo V), la siringa "Z" è il placebo. Al contrario, quando la siringa "Z" contiene la soluzione anestetica (gruppo II), la siringa "I" è placebo. La miscela di anestetico locale è composta da 3 ml di lidocaina 2%, 3 ml di bupivacaina 0,5% e 1 ml di fentanil 50 µg/ml. Inoltre la siringa "F" contiene 50 µg di clonidina mentre le siringhe "I" e "Z" contengono 100 µg di clonidina (quando contengono la soluzione anestetica).

• Tecnica di blocco del nervo mascellare soprazigomatico:

L'ago viene inserito perpendicolarmente alla pelle e fatto avanzare fino a raggiungere l'ala maggiore dello sfenoide. L'ago viene quindi angolato a 200 e 100 rispettivamente nelle direzioni anteriore e caudale. L'ago è avanzato di circa 3-3,5 cm attraverso la fossa pterigopalatina. La quantità totale di soluzione iniettata è di 0,1 ml/kg con un volume massimo di 3,5 ml su ciascun lato del viso.

• Tecnica di anestesia generale:

L'induzione dell'anestesia generale si ottiene utilizzando 1-2 mg/kg di propofol, 1-1,5 µg/kg di fentanil per via endovenosa e 2-3 ml di midazolam. L'intubazione endotracheale è facilitata da 0,5 mg/kg di atracurio. L'anestesia viene mantenuta utilizzando 1-1,5% di sevoflurano, 0,5-0,75 µg/kg/ora di fentanil, 70% protossido di azoto e 30% ossigeno. Qualsiasi cambiamento emodinamico di ±25% rispetto ai valori pre-induzione comporta un graduale aumento o diminuzione della concentrazione di sevoflurano.

• Operazione chirurgica:

Dopo la preparazione e il drappeggio del naso, il setto viene infiltrato utilizzando una soluzione di xilocaina con adrenalina all'1%. Ciò faciliterebbe la vasocostrizione e l'idrodissezione. Viene praticata un'incisione di emitransfissione in cui i lembi mucoperiostei e mucopericondriali vengono sollevati e quindi viene asportato il setto deviato. I lembi vengono suturati (suture Vicryl) e confezionati con due confezioni di Merocel. Ai pazienti verrà chiesto di visitare la clinica dopo 48 ore per rimuovere i pacchi.

• Raccolta dati:

I dati saranno raccolti a intervalli di tempo prestabiliti da infermieri qualificati. I pazienti saranno seguiti per dieci giorni postoperatori e contattati quotidianamente tramite telefonate dopo la carica ospedaliera.

La pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza cardiaca (HR) vengono raccolte prima dell'intervento, prima dell'incisione e dopo l'incisione. I dispositivi di monitoraggio sono il pulsossimetro e la pressione arteriosa non invasiva. Il dolore postoperatorio viene valutato a riposo utilizzando la Numeric Rating Scale. Viene registrato il numero di pazienti che consumeranno analgesici. Punteggi del dolore, incidenza di stillicidio, mal di testa, edema, ematoma, mal di denti, nonché nausea e vomito postoperatori (PONV) vengono raccolti durante il primo giorno postoperatorio ogni sei ore (a 0, 6 e 12 ore) e successivamente una volta al giorno per i prossimi nove giorni. Lo stillicidio postoperatorio è definito come il cambio di tre medicazioni nasali in 24 ore.

Ai pazienti e ai chirurghi verrà chiesto di valutare la soddisfazione su una scala a quattro punti (molto soddisfatto, soddisfatto, poco soddisfatto o insoddisfatto). La soddisfazione del chirurgo si basa sulla stabilità emodinamica intraoperatoria del paziente e sul sanguinamento. La soddisfazione postoperatoria del chirurgo dipende dalla sensazione di dolore del paziente (specialmente dopo la rimozione del pacco), dal sanguinamento e dal numero di telefonate effettuate al chirurgo. I chirurghi sono generalmente invitati a ricordare il numero di chiamate.

La soddisfazione dei pazienti si basa sul loro comfort postoperatorio determinato dalla loro sensazione di dolore, mal di testa e PONV.

• Gestione del dolore postoperatorio:

Solo durante le prime 6 ore, si somministrano 1-1,5 mg/kg di tramadolo cloridrato per via endovenosa se il punteggio del dolore era pari o superiore a quattro. Se il punteggio era inferiore a quattro, ai pazienti viene somministrato 1 g di perfalgan per via endovenosa. Dopo le prime sei ore postoperatorie, ai pazienti vengono somministrate due compresse da 500 mg di paracetamolo orale se il punteggio del dolore è inferiore a quattro. Nel caso in cui il paracetamolo non sia sufficiente, ai pazienti vengono prescritti 100 mg di Voltarene, un farmaco antinfiammatorio non steroideo.