Vier versus tien lokale anesthesie-injecties voor SMR

Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van patiënten (ASA I en II) die tussen mei en november 2015 een electieve submucosale resectie van het neustussenschot zullen ondergaan.

De verzegelde enveloptechniek wordt gebruikt om patiënten willekeurig in twee groepen in te delen. De anesthesiologen, chirurgen en verpleegsters die het hebben verzameld, zijn blind voor de studiegroepen. Patiënten in beide groepen krijgen algemene anesthesie en zes injecties aan elke kant van het gezicht op de volgende punten: suprazygomatisch maxillair (V2) gebied, infra-orbitaal gebied, supratrochleair gebied, mediaal van de mediale canthus, neusstilstand en voorste septum. Groep II-patiënten krijgen lokale anesthesie-infiltratie in twee injecties aan elke kant van het gezicht in de maxillaire en infra-orbitale gebieden en de resterende injecties zijn placebo (zoutoplossing). Groep V-patiënten krijgen lokale anesthesie in vijf injecties aan elke kant van het gezicht in het infra-orbitale gebied, supratrochleaire gebied, mediaal van de mediale ooghoek, neusstilstand en voorste septum. De resterende maxillaire injectie is placebo.

Om dubbelblind te blijven, zullen drie injectiespuiten (één van 5 ml en twee van 10 ml) worden gebruikt voor de zes injecties. Ze worden voorbereid door een verpleegkundige die niet betrokken is bij het onderzoek. De injectiespuit van 5 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, VS) is voorzien van het opschrift "F", wat aangeeft dat deze voor beide groepen in het infra-orbitale gebied moet worden gebruikt. De totale geïnjecteerde oplossing is ongeveer 2 ml. Een van de injectiespuiten van 10 ml (Becton Dickinson, Franklin Lakes New Jersey, VS) is voorzien van het opschrift "I", wat aangeeft dat deze moet worden gebruikt voor infiltratie in het supratrochleaire gebied, mediaal van de mediale canthus, neusstilstand en voorste septum. De totale geïnjecteerde oplossing is 6 ml. De tweede injectiespuit van 10 ml heeft het opschrift "Z" en moet worden gebruikt voor de suprazygomatische maxillaire zenuwblokkade.

De injectiespuit met het opschrift "F" bevat altijd de plaatselijke verdovingsoplossing. Als spuit "I" het verdovingsmengsel bevat (groep V), dan is spuit "Z" een placebo. Daarentegen, wanneer spuit "Z" de verdovingsoplossing bevat (groep II), is spuit "I" een placebo. Het mengsel voor plaatselijke verdoving bestaat uit 3 ml lidocaïne 2%, 3 ml bupivacaïne 0,5% en 1 ml fentanyl 50 µg/ml. Bovendien bevat spuit "F" 50 µg clonidine, terwijl spuiten "I" en "Z" 100 µg clonidine bevatten (wanneer ze de verdovingsoplossing bevatten).

• Suprazygomatische maxillaire zenuwblokkadetechniek:

De naald wordt loodrecht op de huid ingebracht en naar voren geschoven om de grotere vleugel van het wiggenbeen te bereiken. De naald wordt vervolgens gehoekt op 200 en 100 in respectievelijk de anterieure en caudale richting. De naald wordt ongeveer 3-3,5 cm door de pterygopalatine fossa geschoven. De totale hoeveelheid geïnjecteerde oplossing is 0,1 ml/kg met een maximumvolume van 3,5 ml aan elke kant van het gezicht.

• Algemene anesthesietechniek:

Inductie van algehele anesthesie wordt bereikt door 1-2 mg/kg propofol, 1-1,5 µg/kg intraveneus fentanyl en 2-3 ml midazolam te gebruiken. Endotracheale intubatie wordt vergemakkelijkt door 0,5 mg/kg atracurium. De anesthesie wordt gehandhaafd met 1-1,5% sevofluraan, 0,5-0,75 µg/kg/uur fentanyl, 70% lachgas en 30% zuurstof. Elke hemodynamische verandering van ±25% ten opzichte van pre-inductiewaarden resulteert in een geleidelijke toename of afname van de sevofluraanconcentratie.

• Chirurgische ingreep:

Na preparatie en afdekken van de neus wordt het septum geïnfiltreerd met een oplossing van xylocaïne met 1% adrenaline. Dit zou vasoconstrictie en hydrodissectie vergemakkelijken. Er wordt een hemitransfixie-incisie gemaakt waarbij de mucoperiosteale en mucoperichondriale flappen omhoog worden gebracht en vervolgens wordt het afwijkende septum gereseceerd. De flappen zijn gehecht (Vicryl-hechtingen) en verpakt met twee Merocel-verpakkingen. De patiënten zullen na 48 uur worden gevraagd om de kliniek te bezoeken om de verpakkingen te verwijderen.

• Gegevensverzameling:

Gegevens worden op vooraf bepaalde tijdsintervallen verzameld door getrainde verpleegkundigen. Patiënten worden gedurende tien postoperatieve dagen gevolgd en dagelijks gecontacteerd door middel van telefoontjes na ziekenhuisopname.

Gemiddelde arteriële druk (MAP) en hartslag (HR) worden preoperatief verzameld, vóór incisie en na incisie. Bewakingsapparaten zijn pulsoximeter en niet-invasieve arteriële bloeddruk. Postoperatieve pijn wordt in rust beoordeeld met behulp van de Numeric Rating Scale. Het aantal patiënten dat analgetica gaat gebruiken wordt geregistreerd. Pijnscores, incidentie van sijpelen, hoofdpijn, oedeem, hematoom, tandpijn, evenals postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) worden verzameld tijdens de eerste postoperatieve dag om de zes uur (op 0, 6 en 12 uur) en daarna eenmaal daags gedurende de komende negen dagen. Postoperatief sijpelen wordt gedefinieerd als het vervangen van drie neusverbanden in 24 uur.

De tevredenheid van patiënten en chirurgen wordt gevraagd hun tevredenheid te beoordelen op een vierpuntsschaal (zeer tevreden, tevreden, weinig tevreden of ontevreden). De tevredenheid van de chirurg is gebaseerd op de intraoperatieve hemodynamische stabiliteit van de patiënt en de bloeding. De tevredenheid van de postoperatieve chirurg is afhankelijk van het pijngevoel van de patiënt (vooral bij het verwijderen van de verpakking), de bloeding en het aantal telefoontjes naar de chirurg. Chirurgen wordt gevraagd om zich in het algemeen het aantal oproepen te herinneren.

De tevredenheid van patiënten is gebaseerd op hun postoperatieve comfort, bepaald door hun gevoel van pijn, hoofdpijn en PONV.

• Postoperatieve pijnbestrijding:

Alleen gedurende de eerste 6 uur wordt 1-1,5 mg/kg intraveneus tramadolhydrochloride gegeven als de pijnscore vier of hoger was. Als de score lager was dan vier, krijgen patiënten 1 g perfalgan intraveneus. Na de eerste zes postoperatieve uren krijgen patiënten twee tabletten 500 mg oraal paracetamol als de pijnscore lager is dan vier. Als paracetamol niet voldoende is, krijgen patiënten 100 mg Voltarene voorgeschreven, een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel.