Je nedostatek železa příčinou anémie u žen v Kambodži?

Pozadí:

Anémie je vážným problémem veřejného zdraví v Kambodži, který postihuje ~44 % žen v reprodukčním věku. Anémie, definovaná jako koncentrace hemoglobinu (Hb) nižší než 120 g/l, může zvýšit riziko nepříznivých výsledků těhotenství a zhoršit pracovní kapacitu a produktivitu. Možnými příčinami anémie je špatná výživa (např. nedostatek mikroživin), genetické poruchy Hb (např. talasémie) a zánět a onemocnění.

Celosvětově se za nejčastější příčinu anémie považuje anémie z nedostatku železa (IDA). To bylo považováno za hlavní příčinu anémie v Kambodži, protože kambodžská strava, která se skládá hlavně z rýže, postrádá živočišné zdroje potravy bohaté na železo. Naše zjištění z předchozí studie v Kambodži (studie financovaná kanadskou vládou zkoumající četné intervence ke zlepšení bezpečnosti potravin a výživy) však ukázala, že IDA téměř neexistuje a tento předpoklad zpochybňuje. V průřezovém průzkumu 450 žen z kambodžského venkova mělo pouze 1,0 % hladiny Hb a feritinu indikující IDA (Hb <120 g/l a feritin <15 μg/l). Národní průzkum provedený UNICEF v roce 2014 zjistil podobně nízkou míru IDA (Dr. Arnaud Laillou, UNICEF Kambodža). Další mikroživiny, o kterých je známo, že jsou spojeny s anémií, byly také nízké (<3 %), včetně folátu a vitamínů B12 a B6. Na druhé straně převládaly další živiny, o kterých je známo, že jsou spojeny s anémií, jako je nedostatek zinku a riboflavinu (30 % a 82 %). Kromě toho 54 % žen Prey Veng mělo genetickou poruchu Hb (např. α-talasémii), což jsou dědičná onemocnění, která mohou mít za následek defektní strukturu Hb a/nebo narušit produkci Hb, přičemž obojí může snížit koncentraci Hb a zvýšit riziko anémie. Dále genetické poruchy Hb způsobují zvýšení koncentrací feritinu a rozpustného transferinového receptoru (sTfR), což snižuje diagnostickou citlivost těchto biomarkerů pro identifikaci IDA.

V roce 2011 kambodžské ministerstvo zdravotnictví (MOH) doporučilo týdenní suplementaci železa a kyseliny listové (IFA) všem ženám v reprodukčním věku v souladu s pokyny WHO. Pokud však nedostatek železa není hlavní příčinou anémie, pak je suplementace v nejlepším případě plýtváním cennými zdroji a v nejhorším případě může způsobit škodu. Dále, ospravedlnění poskytování více mikroživin této populaci nebylo dosud prokázáno, a to navzdory tlaku některých organizací, jako je WHO. Existuje naléhavá potřeba provést studii, která by objasnila, zda nedostatek železa nebo jiných mikroživin je hlavní příčinou anémie v Kambodži.

Výzkumné hypotézy:

Skupina s přídavkem železa bude mít po 12 týdnech významně vyšší průměrnou koncentraci Hb než skupina s placebem, což ukazuje na vyšší prevalenci nedostatku železa, než naznačují biomarkery feritinu a sTfR na začátku studie. Mnohočetné mikroživiny se skupinou železa budou mít významně vyšší průměrnou koncentraci Hb než skupina s doplněným samotným železem, což ukazuje, že přidání dalších mikroživin přináší výhodu při snižování anémie. Počet retikulocytů je nejcitlivějším biomarkerem pro predikci reakce na léčbu železem.

Cíle a cíle výzkumu:

Cíl 1. Zjistit, zda existuje nedostatek železa u žen v Kambodži, kde převládají genetické poruchy Hb a záněty, provedením randomizované kontrolované studie suplementace železem.

Cíl 1: Porovnat koncentraci Hb (g/l) po 12 týdnech suplementace u žen s cílem zjistit, zda železo významně zlepšuje koncentraci Hb ve srovnání s placebem.

Cíl 2: Zjistit, zda přidání dalších mikroživin přináší nějaké další výhody suplementaci železa, provedením 2 x 2 faktoriální studie.

Cíl 2: Porovnat koncentraci Hb (g/l) napříč čtyřmi skupinami (více mikroživin se železem, více mikroživin bez železa, samotné železo a placebo) po 12 týdnech.

Cíl 3. Prozkoumat mnohočetné biomarkery nedostatku železa a určit, který je nejcitlivější a nejspecifičtější pro predikci odpovědi na železo nebo více mikroživin se suplementací železa.

Cíl 3: Určit, které z hematologických ukazatelů (základní hodnoty pro feritin, sTfR, počet retikulocytů a hepcidin) mají nejsilnější diagnostickou schopnost predikovat odezvu na terapii železem po 12 týdnech pomocí analýz přijímače operační charakteristiky (ROC).

Studovat design:

2 x 2 faktoriální dvojitě slepá randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena po dobu 12 týdnů. Celkem bude přijato ~800 žen (18-45 let) s anémií a randomizováno do 1 ze 4 skupin: více mikroživin se železem, více mikroživin bez železa, samotné železo nebo placebo.

Obyvatelstvo a prostředí: Kambodžské ženy budou nabírány do místních zdravotních středisek pomocí náhodného odběru vzorků ze 4 náhodně vybraných vesnic v příměstské oblasti provincie Kampong Chhnang. Tato provincie je ~ 1,5 hodiny mimo hlavní město Phnom Penh.

Randomizace: Ženy budou randomizovány v poměru 1:1 počítačově generovaným náhodným seznamem do jedné ze čtyř intervencí (n=200 v každé skupině). Randomizace buď do léčebné nebo kontrolní skupiny sníží zkreslení a matoucí faktory, které mohou ovlivnit odpověď Hb (výsledek). Výrobci gelových tobolek budou odpovědní za zaslepení čtyř zásahů v době balení tobolek a zachovají důvěrnost obsahu tobolky až do doby dokončení studie.

Metody:

Krev bude odebrána na začátku a 1 a 12 týdnů po zákroku a bude hodnocena na Hb, hematologické biomarkery (počet retikulocytů, MCV, RDW, hepcidin), mikronutrienty a biomarkery železa (vitamín B12, folát, zinek, riboflavin, feritin, sTfR, RBP) záněty (AGP a CRP) a genetické poruchy Hb. K měření rozdílů v koncentraci Hb napříč čtyřmi skupinami po intervenci použijeme obecný lineární model. Křivky operačních charakteristik přijímače budou použity ke stanovení diagnostické schopnosti mnoha hematologických indikátorů predikovat odezvu na terapii železem.

Důsledky: Tento translační výzkum je naléhavě vyžadován v Kambodži, aby získal důkazy potřebné k informování ministerstva zdravotnictví o strategiích, politice a programech pro snížení, prevenci a léčbu anémie u žen v jihovýchodní Asii (~ 300 000 000) a mezi imigrantkami z jihovýchodní Asie v Kanadě. (do roku 2031 jich bude 450 000).