Является ли дефицит железа причиной анемии среди женщин в Камбодже?

Фон:

Анемия является серьезной проблемой общественного здравоохранения в Камбодже, затрагивающей около 44% женщин репродуктивного возраста. Определяемая как концентрация гемоглобина (Hb) ниже 120 г/л, анемия может увеличить риск неблагоприятных исходов беременности и снизить работоспособность и производительность. Потенциальными причинами анемии являются плохое питание (например, дефицит микронутриентов), генетические нарушения гемоглобина (например, талассемия), воспаление и заболевание.

Во всем мире наиболее распространенной причиной анемии считается железодефицитная анемия (ЖДА). Предполагалось, что это является основной причиной анемии в Камбодже, поскольку в рационе камбоджийцев, состоящем в основном из риса, отсутствуют продукты животного происхождения, богатые железом. Однако наши результаты предыдущего исследования в Камбодже (исследование, финансируемое правительством Канады, в котором изучалось несколько мероприятий по улучшению продовольственной безопасности и безопасности питания) показали, что ЖДА практически не существует, и опровергают это предположение. При поперечном обследовании 450 женщин из сельских районов Камбоджи только у 1,0% были уровни гемоглобина и ферритина, указывающие на ЖДА (Hb <120 г/л и ферритин <15 мкг/л). Национальное исследование, проведенное ЮНИСЕФ в 2014 году, выявило такие же низкие показатели ЖДА (д-р. Арно Лайоу, ЮНИСЕФ в Камбодже). Кроме того, другие микроэлементы, которые, как известно, связаны с анемией, также были низкими (<3%), включая фолиевую кислоту и витамины B12 и B6. С другой стороны, другие питательные вещества, которые, как известно, связаны с анемией, такие как дефицит цинка и рибофлавина, преобладали (30% и 82% соответственно). Кроме того, у 54% женщин группы Prey Veng были генетические нарушения гемоглобина (например, α-талассемия), представляющие собой наследственные заболевания, которые могут приводить к дефектной структуре гемоглобина и/или нарушению продукции гемоглобина, любое из которых может снижать концентрацию гемоглобина и повышают риск развития анемии. Кроме того, генетические нарушения гемоглобина вызывают повышение концентрации ферритина и растворимого рецептора трансферрина (sTfR), что снижает диагностическую чувствительность этих биомаркеров для выявления ЖДА.

В 2011 году Министерство здравоохранения Камбоджи (МЗ) рекомендовало еженедельный прием добавок железа и фолиевой кислоты (IFA) для всех женщин репродуктивного возраста в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Однако, если дефицит железа не является основной причиной анемии, то в лучшем случае добавки являются пустой тратой ценных ресурсов, а в худшем могут причинить вред. Кроме того, обоснованность предоставления множественных питательных микроэлементов среди этой группы населения еще не доказана, несмотря на усилия некоторых организаций, таких как ВОЗ. Необходимо срочно провести исследование, чтобы выяснить, является ли дефицит железа или других питательных микроэлементов основной причиной анемии в Камбодже.

Гипотезы исследования:

В группе, получавшей препараты железа, средняя концентрация Hb будет значительно выше, чем в группе плацебо через 12 недель, что указывает на более высокую распространенность дефицита железа, чем предполагалось биомаркерами ферритина и sTfR на исходном уровне. Множественные питательные микроэлементы с группой железа будут иметь значительно более высокую среднюю концентрацию гемоглобина, чем группа, получающая только железо, что указывает на то, что добавление других микроэлементов дает преимущество в снижении анемии. Количество ретикулоцитов является наиболее чувствительным биомаркером для прогнозирования ответа на терапию препаратами железа.

Цели и задачи исследования:

Цель 1. Определить, существует ли дефицит железа у женщин в Камбодже, где распространены генетические нарушения гемоглобина и воспаления, путем проведения рандомизированного контролируемого исследования добавок железа.

Задача 1: Сравнить концентрацию гемоглобина (г/л) после 12 недель приема добавок у женщин, чтобы определить, значительно ли железо улучшает концентрацию гемоглобина по сравнению с плацебо.

Цель 2: Определить, дает ли добавление других питательных микроэлементов какие-либо дополнительные преимущества добавкам железа, путем проведения факторного исследования 2 x 2.

Задача 2: Сравнить концентрацию гемоглобина (г/л) в четырех группах (многочисленные питательные микроэлементы с железом, множественные питательные микроэлементы без железа, только железо и плацебо) через 12 недель.

Цель 3. Исследовать несколько биомаркеров дефицита железа, чтобы определить, какие из них являются наиболее чувствительными и специфичными для прогнозирования реакции на железо или несколько микронутриентов с добавками железа.

Задача 3: Определить, какие из гематологических показателей (исходные значения ферритина, sTfR, количество ретикулоцитов и гепсидина) обладают наибольшей диагностической способностью предсказывать реакцию на терапию препаратами железа через 12 недель с использованием анализа рабочих характеристик приемника (ROC).

Дизайн исследования:

Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование 2 x 2 будет проводиться в течение 12 недель. В общей сложности будет отобрано около 800 женщин (18–45 лет) с анемией, которые будут рандомизированы в 1 из 4 групп: множественные питательные микроэлементы с железом, множественные питательные микроэлементы без железа, только железо или плацебо.

Население и условия: Камбоджийские женщины будут набираться в местные медицинские центры с использованием удобной выборки из 4 случайно выбранных деревень в пригородном районе провинции Кампонгчнанг. Эта провинция находится примерно в 1,5 часах езды от столицы Пномпеня.

Рандомизация: женщины будут рандомизированы 1:1 с помощью составленного компьютером случайного списка для одного из четырех вмешательств (n=200 в каждой группе). Рандомизация либо в группу лечения, либо в контрольную группу уменьшит систематическую ошибку и смешанные факторы, которые могут повлиять на ответ Hb (исход). Производители гелевых капсул несут ответственность за закрытие четырех вмешательств во время упаковки капсул и сохранят конфиденциальность содержимого капсул до момента завершения исследования.

Методы:

Кровь будет собираться на исходном уровне, а также через 1 и 12 недель после вмешательства и оцениваться на гемоглобин, гематологические биомаркеры (количество ретикулоцитов, MCV, RDW, гепсидин), микронутриенты и биомаркеры железа (витамин B12, фолиевая кислота, цинк, рибофлавин, ферритин, sTfR, RBP) воспаление (AGP и CRP) и генетические нарушения гемоглобина. Мы будем использовать общую линейную модель для измерения различий в концентрации гемоглобина в четырех группах после вмешательства. Кривые рабочих характеристик приемника будут использоваться для определения диагностической способности нескольких гематологических показателей прогнозировать ответ на терапию препаратами железа.

Выводы: Это трансляционное исследование срочно необходимо в Камбодже для сбора фактических данных, необходимых для информирования Министерства здравоохранения о стратегиях, политике и программах по сокращению, профилактике и лечению анемии среди женщин в Юго-Восточной Азии (~300 000 000) и среди иммигрантов из Юго-Восточной Азии в Канаде. (которых к 2031 году будет около 450 000 человек).