Er jernmangel årsagen til anæmi blandt kvinder i Cambodja?

Baggrund:

Anæmi er et alvorligt folkesundhedsproblem i Cambodja, der påvirker ~44% af kvinder i den fødedygtige alder. Defineret som en hæmoglobinkoncentration (Hb) under 120 g/L, kan anæmi øge risikoen for uønskede graviditetsudfald og forringe arbejdsevnen og produktiviteten. De potentielle årsager til anæmi er dårlig ernæring (f. mikronæringsstofmangel), genetiske Hb-lidelser (f.eks. thalassæmi) og betændelse og sygdom.

Globalt menes den mest almindelige årsag til anæmi at være jernmangelanæmi (IDA). Dette blev antaget at være den vigtigste årsag til anæmi i Cambodja, fordi cambodjanske kostvaner, som hovedsageligt består af ris, mangler jernrige animalske fødekilder. Vores resultater fra en tidligere undersøgelse i Cambodja (en canadisk regeringsfinansieret undersøgelse, der undersøger flere interventioner for at forbedre fødevare- og ernæringssikkerheden) viste, at IDA næsten ikke eksisterer og udfordrer denne antagelse. I en tværsnitsundersøgelse af 450 kvinder fra landdistrikterne i Cambodia havde kun 1,0 % Hb- og ferritin-niveauer, der indikerer IDA (Hb <120 g/L og ferritin <15 μg/L). En national undersøgelse udført af UNICEF i 2014 fandt tilsvarende lave rater af IDA (Dr. Arnaud Laillou, UNICEF Cambodia). Yderligere var andre mikronæringsstoffer, der vides at være forbundet med anæmi, også lave (<3%), inklusive folat og vitamin B12 og B6. På den anden side var andre næringsstoffer, der vides at være forbundet med anæmi, såsom zink- og riboflavinmangel udbredt (henholdsvis 30 % og 82 %). Derudover havde 54 % af Prey Veng-kvinderne en genetisk Hb-lidelse (f.eks. α-thalassæmi), som er arvelige sygdomme, der kan resultere i en defekt Hb-struktur og/eller forringe Hb-produktionen, som begge kan reducere Hb-koncentrationen og øge risikoen for anæmi. Yderligere forårsager genetiske Hb-lidelser, at ferritin og opløselig transferrinreceptor (sTfR)-koncentrationer stiger, hvilket reducerer den diagnostiske følsomhed af disse biomarkører til at identificere IDA.

I 2011 anbefalede det cambodjanske sundhedsministerium (MOH) ugentligt tilskud af jern og folinsyre (IFA) til alle kvinder i den fødedygtige alder, i overensstemmelse med WHOs retningslinjer. Men hvis jernmangel ikke er en væsentlig årsag til anæmi, så er tilskud i bedste fald spild af værdifulde ressourcer og kan i værste fald forårsage skade. Ydermere er begrundelsen for tilførsel af flere mikronæringsstoffer blandt denne befolkning endnu ikke blevet bevist, på trods af presset fra nogle organisationer såsom WHO. Der er et presserende behov for at gennemføre et forsøg for at afklare, om mangel på jern eller andre mikronæringsstoffer er en væsentlig årsag til anæmi i Cambodja.

Forskningshypoteser:

Den jern-supplementerede gruppe vil have en signifikant højere gennemsnitlig Hb-koncentration end placebogruppen efter 12 uger, hvilket indikerer en højere forekomst af jernmangel end antydet af ferritin og sTfR-biomarkører ved baseline. De multiple mikronæringsstoffer med jerngruppe vil have en signifikant højere gennemsnitlig Hb-koncentration end gruppen med jern alene, hvilket indikerer, at tilsætning af andre mikronæringsstoffer giver en fordel ved at reducere anæmi. Retikulocyttal er den mest følsomme biomarkør til at forudsige reaktionen på jernbehandling.

Forskningsmål og -mål:

Mål 1. For at afgøre, om der er jernmangel blandt kvinder i Cambodja, hvor genetiske Hb-lidelser og inflammation er fremherskende, ved at udføre et randomiseret kontrolleret forsøg med jerntilskud.

Mål 1: At sammenligne Hb-koncentrationen (g/L) efter 12 ugers tilskud hos kvinder for at bestemme, om jern forbedrer Hb-koncentrationen signifikant sammenlignet med en placebo.

Mål 2: At afgøre, om tilsætning af andre mikronæringsstoffer giver nogen yderligere fordel for jerntilskud, ved at udføre et 2 x 2 faktorielt studiedesign.

Mål 2: At sammenligne Hb-koncentration (g/L) på tværs af de fire grupper (flere mikronæringsstoffer med jern, multiple mikronæringsstoffer uden jern, jern alene og placebo) efter 12 uger.

Mål 3. At undersøge flere biomarkører for jernmangel for at bestemme, hvilken der er mest følsom og specifik til at forudsige responsen på jern eller multiple mikronæringsstoffer med jerntilskud.

Mål 3: At bestemme hvilke af de hæmatologiske indikatorer (baseline-værdier for ferritin, sTfR, retikulocyttal og hepcidin) der har den stærkeste diagnostiske evne til at forudsige respons på jernbehandling efter 12 uger ved hjælp af ROC-analyser.

Studere design:

Et 2 x 2 faktorielt dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg vil blive udført over 12 uger. I alt ~800 kvinder (18-45 år) med anæmi vil blive rekrutteret og randomiseret til 1 ud af 4 grupper: multiple mikronæringsstoffer med jern, multiple mikronæringsstoffer uden jern, jern alene eller placebo.

Befolkning og omgivelser: Cambodjanske kvinder vil blive rekrutteret til lokale sundhedscentre ved hjælp af bekvemmelighedsprøver fra 4 tilfældigt udvalgte landsbyer i et peri-urbant område i Kampong Chhnang-provinsen. Denne provins ligger ~1,5 time uden for hovedstaden Phnom Penh.

Randomisering: Kvinder vil blive randomiseret 1:1 af en computergenereret tilfældig liste til en af ​​fire interventioner (n=200 hver gruppe). Randomisering til enten en behandlings- eller kontrolgruppe vil reducere bias og konfunderende faktorer, som kan påvirke Hb-responset (resultatet). Producenterne af gelkapslerne vil være ansvarlige for at blinde de fire indgreb på tidspunktet for kapselpakning og vil bevare fortroligheden af ​​kapselindholdet indtil tidspunktet for undersøgelsens afslutning.

Metoder:

Blod vil blive opsamlet ved baseline og 1 og 12 uger efter interventionen og vurderet for Hb, hæmatologiske biomarkører (retikulocyttal, MCV, RDW, hepcidin), mikronæringsstoffer og jernbiomarkører (vitamin B12, folat, zink, riboflavin, ferritin, sTfR, RBP) inflammation (AGP og CRP) og genetiske Hb-lidelser. Vi vil bruge en generel lineær model til at måle forskelle i Hb-koncentration på tværs af de fire grupper efter interventionen. Modtagerdriftskarakteristiske kurver vil blive brugt til at bestemme den diagnostiske evne af de flere hæmatologiske indikatorer til at forudsige respons på jernbehandling.

Implikationer: Denne translationelle forskning er påtrængende nødvendig i Cambodja for at opbygge den nødvendige dokumentation for at informere sundhedsministeriet om strategier, politik og programmer til at reducere, forebygge og behandle anæmi blandt kvinder i Sydøstasien (~300.000.000) og blandt sydøstasiatiske immigranter i Canada (som vil tælle ~450.000 i 2031).